Если польза превышает риск для плода

Аллерголог-иммунолог Егор Баторов о том, что ждет беременных пациенток с различными заболеваниями аллергической природы

Взаимосвязь беременности и аллергии – тема, которую пациент должен обсуждать с врачом. Однако и фармацевту полезно узнать самые часто задаваемые вопросы, которые обсуждают аллергологи с будущими мамами в поликлиниках. Представляем топ-11 самых распространенных вопросов.

Доктор, я беременна. Как будет протекать мой атопический дерматит/аллергический ринит/бронхиальная астма?

При каждом из перечисленных заболеваний на фоне беременности с примерно равной вероятностью возможны все три варианта: ухудшение, улучшение и стабильное течение. Бронхиальная астма может иметь тенденцию к ухудшению в конце второго и третьем триместре. Предсказать, как будет протекать болезнь в каждом конкретном случае, невозможно.

Для начала рекомендуется строже, чем до беременности, избегать известных причинно-значимых аллергенов и не пренебрегать условиями гипоаллергенного быта. Если не помогает – переходить к приему препаратов.

Я вот точно не знаю свои «причинно-значимые аллергены». Что мне делать?

Во время беременности противопоказаны любые провокационные тесты, в том числе кожные аллергологические пробы и аппликационные («патч») тесты, во избежание очень маловероятной, но теоретически возможной анафилактической реакции на введение аллергена, а также из‑за возможного искажения результатов на фоне измененного состояния иммунной системы беременной женщины. Поэтому помимо основного метода – опроса и физикального обследования – диагностические процедуры ограничены лабораторными методами, в частности определением специфических для аллергенов IgE.

В инструкциях к большинству используемых при аллергии препаратов написано: «Применение… во время беременности возможно в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный РИСК ДЛЯ ПЛОДА». Я буду терпеть! Ничего пить/мазать/брызгать не буду!

Терпеть не надо. Нет данных о негативном влиянии на женщину и плод того или иного препарата, потому что никто не испытывает препараты на беременных (если такие данные есть, то об этом пишут прямо и подробно.) Скорее всего, прием антиаллергических препаратов в терапевтических дозах на беременности никак не скажется.

Врачи в свою очередь стараются не назначать во время беременности препараты внутрь, особенно в первом триместре, в основном также на всякий случай. Пациенткам рекомендуется контролировать аллергические заболевания препаратами локального действия – мазями, спреями, ингаляционными формами – и строго соблюдать терапевтические дозы. Если говорить о местных глюкокортикоидах, то при беременности традиционно предпочтение отдается нефторированным препаратам слабой и средней силы воздействия: гидрокортизона ацетат 0,1 %, гидрокортизона 17‑бутират 0,1 %, метилпреднизолона ацепонат 0,1 % и т. д.

В каких случаях эта самая «предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода»?

Когда не контролируются симптомы заболевания. Если женщина, страдающая атопическим дерматитом, круглосуточно сдирает с себя кожу, несмотря на всяческие мази, или не спит ночами из‑за заложенного носа при аллергическом рините – терапию проводят в объеме, достаточном для достижения контроля над болезнью. В описанных случаях патологический воспалительный процесс в организме, вызванный обострением, а также пресловутое «психоэмоциональное напряжение» как раз и представляют «потенциальный риск для плода».

Не «потенциальный», а самый прямой риск для плода несет, например, тяжелое течение бронхиальной астмы вследствие развития дыхательной недостаточности. Неконтролируемая бронхиальная астма также повышает риск развития преэклампсии, гестационного диабета, отслойки и предлежания плаценты, поэтому при этом заболевании терапия продолжается в том же объеме, что и до беременности.

В интернете пишут, что от приема гормонов во время беременности у детей при рождении – пороки развития и низкий вес, а в будущем – давление, сахарный диабет, гипервозбудимость и т. д. Я не буду!

Тиражируемые в просторах Сети данные вольно пересказывают экспериментальные исследования на животных, которым вводили большие дозы синтетического глюкокортикостероида (ГКС) дексаметазона, не инактивируемого плацентой, публикации отдельных клинических случаев и английское исследование 2002 г. [4] о связи низкого веса при рождении с развитием артериальной гипертензии и сахарного диабета во взрослом состоянии, включавшее более 13 000 человек.

Связь между использованием ГКС у беременных и низкой массой тела новорожденного обнаружена в основном в исследованиях, посвященных использованию дексаметазона при угрозе преждевременных родов, который в терапии аллергической патологии при беременности не применяют. Расщелина неба у новорожденных после приема ГКС описывается в виде клинических случаев, в крупных исследованиях частота этого порока в группах, принимавших ГКС, значимо не отличается от групп контроля. Связи с проблемами со здоровьем в зрелом возрасте в больших исследованиях также не отмечено. При бронхиальной астме, наоборот, как раз было показано, что отказ от ингаляционных ГКС приводил к снижению массы тела плода, вероятно, за счет недостатка кислорода при неконтролируемом течении болезни.

В любом случае, без веской необходимости ни один врач ГКС беременной женщине не назначит. При появлении такой необходимости используют преднизолон (не дексаметазон) в минимальной эффективной дозировке, по возможности коротким курсом и – в идеале – во II триместре.

Среди ГКС для местного применения стараются выбирать формы с меньшей биодоступностью. При аллергодерматозах мази рекомендуется наносить экономно на небольшие участки тела, при большой зоне поражения – чередовать (например, на одну руку в один день, на вторую – на следующий).

Понятно, даже гормоны можно, если невмоготу. А антигистаминные и антилейкотриеновые препараты?

Итак, если «польза для матери превышает потенциальный риск для плода», то можно все антигистаминные, кроме клемастина, дезлоратадина и левоцетиризина. Вреда от этих препаратов не замечено, их прием не рекомендован, так как «не изучен профиль безопасности».

Стоит воздержаться или ограничить прием всех антигистаминных препаратов в последний месяц беременности, так как возможно снижение пищевого поведения, развитие транзиторной неврологической симптоматики и диареи у новорожденных. Не рекомендован прием антигистаминного с выраженным анксиолитическим действием гидроксизина. Его прием в позднем III триместре и непосредственно перед родами в ряде случаев вызывал у новорожденных транзиторную гипотонию, экстрапирамидные нарушения, угнетение ЦНС и дыхания, а в опытах на животных описаны пороки развития плода и увеличение частоты спонтанных абортов при приеме доз препарата, значительно превышающих человеческие.

С осторожностью разрешен прием антилейкотриеновых препаратов, при этом стоит знать, что монтелукаст в эксперименте у животных проникал через плаценту.

Насколько опасны деконгестанты для плода?

Некоторая опасность есть. Следует избегать местных и оральных форм деконгестантов: оксиметазолина и комбинированных препаратов, содержащих фенилэфрин и псевдоэфедрин. Оксиметазолин попал в список из‑за единственного описанного в 1985 г. случая плацентарной недостаточности, возникшей после приема доз, в четыре раза превышавших терапевтические, а также из‑за теоретической возможности его сосудосуживающего действия на сосуды плаценты. В других исследованиях, включавших 167 женщин, никаких изменений выявлено не было.

Прием фенилэфрина и псевдоэфедрина мог быть связан со случаями развития пороков брюшной стенки, лица, кишечника (опыты на животных и несколько исследований «случай-контроль»). В одном исследовании также было показано учащение случаев пороков развития у курящих женщин, употреблявших эти препараты. В ряде других исследований, включавших более 4000 женщин, данные не подтвердились.

Если пациент что‑то из перечисленного использует при беременности – не страшно. Описанные неприятности известны по отдельным клиническим случаям.

Я сейчас на курсе аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Прерывать?

Во время беременности не рекомендуется начинать АСИТ, а также повышать дозу аллергена. То есть, если у женщины беременность наступила в фазе набора дозы до максимально переносимой, то, во избежание гипотетического риска тяжелых системных реакций, терапию рекомендуется прервать. Если женщина ранее достигла пороговой дозы и во время беременности периодически ее получает, то курс обычно продолжают.

Какова вероятность развития аллергии у моего ребенка?

Если аллергик – отец, то риск развития аллергии у ребенка – около 30 %, если мать – до 40-45 %. Если аллергическими заболеваниями страдают оба родителя, то вероятность повышается до 40-60 % (по некоторым данным – до 50-80 %, если родители страдают одним заболеванием).

Кроме того, в настоящее время, даже если оба родителя в плане аллергии здоровы, шансы развития аллергии у ребенка составляют 5-16 %.

А если я не буду пить, курить, есть молоко, яйца, шоколад, орехи и т. д.?

Курение матери повышает риск развития астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у ребенка, употребление алкоголя, помимо других проблем со здоровьем, также увеличивает вероятность развития у него атопического дерматита.

А вот отказ от молока, яиц, орехов, морепродуктов и других гастрономических радостей жизни, а также прием пробиотиков не приводит к снижению риска сенсибилизации ребенка к пищевым аллергенам. По данным отдельных исследований, материнские пищевые вольности во время беременности и лактации, наоборот, могут способствовать выработке иммунологической толерантности, но этот вопрос еще недостаточно изучен. Во всяком случае, в здоровой пище себя ограничивать не стоит.

То есть предотвратить появление аллергии у ребенка нельзя?

Можно снизить вероятность ее развития. Как сказано выше, не подвергаться воздействию табачного дыма и не употреблять алкоголь.

По другим способам профилактики аллергии информация очень противоречива. Возможно, снижает риск развития аллергии у ребенка проведение АСИТ во время беременности, но эти данные представлены единичными исследованиями, в которых не была достигнута статистическая значимость. В отдельных исследованиях было показано, что собака в доме снижает риск развития бронхиальной астмы и аллергодерматозов у детей, рожденных в семьях без наследственной предрасположенности к аллергии; однако, по другим данным, присутствие собаки повышает риск затруднения дыхания у новорожденных, а кошки – снижает. Пока ничего с уверенностью сказать нельзя, теоретически можно с легкостью обосновать оба подхода, однако в настоящее время аллергологическими организациями всего мира людям, страдающим аллергическими заболеваниями, не рекомендуется держать в доме животных.

Источники

1. Доказательная аллергология-иммунология – Колхир П. В. – Практическое пособие. – М.: Практическая медицина. – 2010 г. – 528 с.
2. Pali-Schöll I., Namazy J., Jensen-Jarolim E. Allergic diseases and asthma in pregnancy, a secondary publication. World Allergy Organization Journal. 2017; 10:10.
3. Lieberman J. Should we encourage allergen immunotherapy during pregnancy? Expert Rev Clin Immunol. 2014; 10 (3): 317-9.
4. Murphy V. E., Zakar T., Smith R., Giles W. B., Gibson P. G., et al. Reduced 11beta-Hydroxysteroid Dehydrogenase Type 2 Activity Is Associated With Decreased Birth Weight Centile in Pregnancies Complicated by Asthma. J Clin Endocrinol b. 2002; 87 (4): 1660-1668.
5. Lunghi L., Pavan B., Biondi C., Paolillo R., Valerio A., et al. Use of glucocorticoids in pregnancy. Curr Pharm Des. 2010; 16 (32): 3616-37.
6. Barker D. J., Eriksson J. G., Forsén T., Osmond C. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol. 2002; 31 (6): 1235-9.

Источник

Наш эксперт – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Кемеровской государственной медицинской академии, президент КРОО «Ассоциация акушеров‑гине­кологов», главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО Наталья Артымук.

Практически любой препарат, принятый женщиной в положении, может негативно повлиять на плод. Поскольку чувствительность к различным веществам у людей разная, то по поводу лекарств говорить можно только об их относительной безопасности. Поэтому назначение медикаментов при беременности должно быть настолько минимальным, насколько это возможно. Но это, конечно, ни в коем случае не означает, что женщинам, вынашивающим детей, вообще следует отказаться от лечения. В крайности впадать тоже ни к чему, просто к выбору лекарства нужно подойти осторожно и ответственно.

Осторожно – дети!

Существует три критических периода для приёма лекарств во время беременности:

2‑я неделя, когда повышается обмен веществ у эмбриона. Но, к сожалению, большинство женщин на этом сроке ещё не знают о своём интересном положении. Поэтому обезопасить себя от приёма лекарств на этом сроке крайне трудно;

с 3‑й по 8‑ю неделю, в это время у эмбриона проходит период органогенезиса – закладываются все будущие органы, в том числе и мозг. Поэтому именно на этом сроке приём лекарств наиболее опасен;

с 18‑й по 22‑ю неделю – этот период связан с активным ростом матки. Приём некоторых лекарств может спровоцировать выкидыш, особенно если имеются провоцирующие факторы.

Но и на других сроках приём лекарств всё-таки нежелателен.

На весах – риск и польза

Купив выписанное врачом средство, будущая мама нередко попадает в тупик. Ведь, прочитав инструкцию, она видит пугающие слова «противопоказано к приёму во время беременности».

Одни препараты разрешены только со II или III триместра, другие наиболее опасны именно в последние недели беременности, третьи запрещены в течение всех 9 месяцев. Что же делать? Как поступить, чтобы не навредить малышу?

На этот вопрос есть один ответ: принимать лекарства следует только по назначению врача, который должен взвесить ожидаемую пользу препарата и его потенциальный риск. Если польза выше – значит, лекарство показано. Если же риск больше, от приёма следует воздержаться. Но самостоятельно решать это нельзя.

Поэтому о самолечении необходимо категорически забыть по крайне мере на все 9 месяцев да и на весь период кормления грудью.

Тем не менее женщина имеет право получить от врача полную информацию относительно предписанного лечения, чтобы узнать не только об ожидаемой пользе, но и о возможных побочных эффектах для плода.

Практически все существующие препараты имеют своё место в классификации FDA безопасности лекарственных средств для плода. Они делятся на следующие категории:

А – наименее опасные. Лекарства этой группы прошли исследования у беременных женщин и не выявили риска для плода;

В – относительно безопасные. Исследования на животных выявили риски для плода, но у беременных женщин такие риски не определены;

С – потенциально опасные. Исследования на животных выявили риски для плода, но у будущих мам такие риски не были определены либо из-за отсутствия, либо из-за недостаточности подобных исследований. Препараты могут быть разрешены к применению у беременных, если ожидаемая польза для матери выше потенциального риска для плода;

D – опасные. Имеется доказанный риск для плода, но тем не менее ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный вред.

X – очень опасные. Доказанное негативное влияние на плод выше ожидаемой пользы для здоровья матери.

Соответственно одни лекарства ни при каких условиях нельзя принимать во время беременности (категория Х), а другие можно лишь в строго обоснованных случаях, но ни в коем случае не самостоятельно.

Перегоним Америку!

К сожалению, с каждым годом число препаратов, принимаемых беременными женщинами, неуклонно растёт во всем мире. В Америке, например, среднее количество лекарств, употребляемых будущими мамами, всего за два десятилетия выросло на 68% – с 2,5 до 4,2 препарата. Причём, как выяснилось, более четверти медикаментов (26,6%) относится к категории потенциально опасных, а 28,7% – к категории неклассифицированных лекарств, с недоказанным риском.

В России также проводились подобные исследования, хоть и менее масштабные. В одном из них приняли участие 543 беременные женщины из нескольких крупных городов, таких как Москва, Калуга, Орёл, Смоленск, Липецк. Все женщины употребляли лекарства, причём только 1,5% из них ограничились витаминами и препаратами железа, а наибольшее число участниц (60%) принимали большое количество медикаментов (от 6 до 26, или в среднем – 11). Причём анализ показал, что лишь 30,9% препаратов были безопасны для плода. Другое исследование, проведённое в Кузбассе, дало ещё более впечатляющие результаты – в этом регионе женщины в положении в среднем принимали по 13 препаратов!

А где доказательства?

Беременность – не болезнь. Поэтому, если даже что-то в процессе вынашивания идёт не так, нужно не раз всё взвесить, прежде чем прибегнуть к медикаментам. Основная проблема сегодня – это назначение при разных проблемах беременности и родов лекарств с недоказанной эффективностью и безопасностью и использование нерекомендованных схем лечения. Например, спазмалитики, которые часто используют при гипертонусе матки и в родах для обез­боливания, не доказали свою эффективность ни в том, ни в другом случае. Но зато доказано, что их применение повышает риск послеродового маточного кровотечения.

Не существует доказательств для оправданности поголовного назначения будущим мамам высоких доз витаминов группы В, С и Е, которые, как считалось, предотвращают риск преэклампсии, гипоксии плода, угрозы выкидыша. На самом деле препаратов, способных предотвратить эти осложнения, к сожалению, нет.

Англичане, например, решили выяснить, есть ли польза от регулярного приёма поливитаминов во время беременности. Кстати, бытует мнение, что приём витаминов предупреждает рождение маловесных детей. Медики провели соответствующее исследование с участием более 1200 женщин и выяснили, что в группе будущих мам, которые ежедневно принимали поливитамины (особенно в последнем триместре), вес новорождённых не отличался от веса детей, рождённых женщинами, которые поливитамины не получали, но зато в этой группе увеличилось количество преждевременных родов. Это утверждение ещё не является доказательством наличия такой связи, но тем не менее говорит о необходимости более серьёзно относиться к любым препаратам, которые принимают будущие мамы. Даже если эти лекарства кажутся абсолютно безвредными.

Ведь всё, что нужно женщине с нормально протекающей беременностью, – это всего 3-4 препарата:

• фолиевая кислота – 400 мкг за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых 12 недель беременности. Для снижения риска пороков нервной трубки у плода;
• препараты йода – 200 мкг в сутки – во время беременности и в течение лактации. Для физического и интеллектуального развития плода;
• эргокальциферол (витамин D) – 10 мг в сутки (500 МЕ) ежедневно – для формирования скелета малыша и для сохранения собственных зубов и костей матери. Витамин D особенно показан женщинам, живущим в местности с нехваткой солнечного излучения, вегетарианкам или потребляющим недостаточное количество продуктов, богатых этим витамином (рыбы, мяса, яиц), а также беременным с избыточной массой тела.

Выход есть!

Что же можно сделать, чтобы избежать необоснованных назначений и, наоборот, вовремя принять то лекарство, которое в данный момент необходимо? Пока выход один – найти хорошего опытного врача и неукоснительно следовать его рекомендациям. А чтобы ситуация изменилась в корне, эксперты предлагают внедрить в лечебную практику федеральные клинические протоколы. Это такие положения, которые должны будут помогать врачу при принятии решения о соответствующем лечении в конкретной клинической ситуации. Такие «шпаргалки» позволят пациенткам избежать избыточных или неправильных назначений. Эксперты предлагают систематически разрабатывать эти протоколы и пересматривать их раз в 1,5-3 года. А также в обязательном порядке проводить аудит их выполнения.

Источник