О вреде и пользе эпидуральной анестезии

Насколько оправдано применение обезболивания в самом главном для женщин процессе – родах? Приблизительно у 50% рожениц сегодня используется эпидуральная анестезия. Можно ли делать ее всем женщинам, которые хотят избежать боли во время родов? Безопасно ли это для матери и ребенка? С такими вопросами мы обратились к нашим экспертам – акушеру-гинекологу Елене Мацияк и неонатологу Василисе Авраменко.

Эпидуральная анестезия – обезболивание, при котором через катетер в эпидуральное пространство позвоночника вводится препарат, блокирующий передачу импульсов по периферическим нервам. В России вводят лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.

Природа предусмотрела собственные механизмы обезболивания – выделение эндорфинов в организме во избежание болевого шока. Но страх боли – один из самых больших страхов беременных женщин, особенно первородящих. Во многом этот страх возникает из-за недостатка информирования. Или, наоборот, переизбытка разноречивой информации, особенно негативной.

«Страх – боль – спазм – боль – страх» – так описывает этот «порочный круг» французский акушер Мишель Оден. Страх – один из важных факторов возникновения боли в родах, если для нее нет других физических причин.

Очень важно морально подготовить женщину во время беременности, рассказать ей о процессе родов, успокоить, настроить на то, что это естественный процесс, который контролируется самим организмом. Если будущая мама находится дома в обстановке стресса, то это может потом аукнуться болезненными родами, дискоординацией родовой деятельности. В идеале близкие должны создать для женщины благоприятные условия, а муж, по возможности, – быть с ней рядом в родах.

Специалисты отмечают, что переживать боль очень помогает любое сопровождение в родах – будь то муж, сестра, доула, личная акушерка. Если с женщиной находится человек, которому она доверяет, это укрепляет ее веру в себя, а значит, снижает ее потребность в обезболивании. Чаще просят обезболивание те, кто в родах в одиночку, особенно часто – первородящие.

Елена Мацияк: «Сегодня в роддомах возвращаются к тактике ведения естественных родов без использования эпидуральной анестезии. Обезболивание проводят, только если есть на то показания: повышение давления у роженицы, дискоординация родовой деятельности (сильные сокращения матки при отсутствии раскрытия шейки), очень низкий болевой порог. Без особой надобности никто не будет обезболивать роженицу, особенно первородящую, даже если она просит».

Важно учитывать период родов, самый оптимальный – при раскрытии 5-6 см. В любом случае, роды – это индивидуальный процесс, и окончательное решение о применении эпидуральной анестезии принимает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом, исходя из состояния роженицы и ребенка. И проводится она с обязательным учетом результатов электротокограммы.

На самом деле, эпидуральная анестезия, как любая другая медицинская манипуляция, имеет свои противопоказания.

Со стороны мамы это заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свертываемости, заболевания красного костного мозга, тяжелая патология печени, гнойничковые высыпания в месте предполагаемого введения катетера, индивидуальная непереносимость препаратов, применяющихся для анестезии, заболевания нервной системы, патология позвоночника, риск возникновения послеродовых кровотечений, патологии прикрепления плаценты и другие.

Со стороны ребенка – крупный плод, несоответствие размеров плода и размеров таза женщины, плохие показатели электротокограммы.

Как и любая медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия сопряжена с определенными рисками.

Нарушение техники проведения (попадание иглы в субарахноидальное или спинальное пространство, повреждение спинного мозга), неправильная дозировка препарата могут привести к параличу нижних конечностей, заторможенности нервной системы, нарушениям дыхания, сердцебиения. Но эти риски в современных условиях сведены к минимуму, поскольку манипуляцию проводят квалифицированные специалисты, которые действуют по официально утвержденному протоколу и пользуются методикой проверки местонахождения иглы (так называемая методика «утраты сопротивления»).

Возможны индивидуальные реакции на обезболивание – тошнота, рвота, головокружение, снижение давления, боль в спине, головная боль. Если аллергия на анестетик выявляется впервые во время проведения манипуляции, то высока вероятность развития аллергических реакций разной степени тяжести, в том числе анафилактического шока.

Возможно влияние эпидуральной анестезии и на ход процесса родов.

Елена Мацияк: «Во время действия эпидуральной анестезии нередко женщина не принимает активного участия в родах, и поэтому возникают определенные проблемы, особенно у первородящих, которые говорят: «Я не знаю, как себя вести, не ощущаю тела». В этом случае необходимо, чтобы врач, акушерка подсказывали, как и что надо делать, чтобы ребенок родился благополучно».

Василиса Авраменко: «Если роды не первые, то надо принимать во внимание, что происходило в первых родах – например, вторичная слабость родовой деятельности, развивающаяся на фоне эпидуральной анестезии».

По результатам научных исследований, эпидуральная анестезия зачастую приводит к увеличению времени второго периода родов. Возрастает частота применения окситоцина (то есть родостимуляции) по причине слабости родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия может оказывать влияние на сократительную способность матки в третьем периоде родов. В результате возможно развитие гипотонии матки и возникновение кровотечения. Это требует экстренных действий врача и дальнейшего послеродового лечения роженицы.

Василиса Авраменко: «В моей практике были случаи, когда риски, связанные с проведением эпидуральной анестезии, проявляли себя. Среди них и слабость родовой деятельности, удлинение процесса прохождения плода по родовым путям. Помогают введением окситоцина, а то и приходится накладывать вакуум-экстрактор. В ответ на это ребенок как бы устает в родах, ему нужно больше времени на адаптацию к самостоятельной жизни. Он может быть более вялым или, наоборот, более возбужденным после рождения, иметь временное нарушение кровообращения из-за спазма сосудов кожи».

В некоторых случаях из-за удлинения процесса родов у ребенка развивается гипоксия, он испражняется меконием (так называется первый стул, накопленный за 9 месяцев беременности) до рождения в околоплодные воды, и они окрашиваются зеленым цветом. Иногда таким детям требуется наблюдение в условиях отделения реанимации новорожденных.

Если говорить об отсроченном влиянии эпидуральной анестезии, то результаты ряда работ говорят о замедлении прихода молока у матери. Хотя по информации международной базы данных сами препараты, применяемые для эпидуральной анестезии, совместимы с грудным вскармливанием и быстро выводятся из организма матери (примерно за 2-4 часа).

Судя по научным исследованиям, нет прямой зависимости частоты кесаревых сечений от применения эпидуральной анестезии. Ведь кесарево сечение как особый способ родоразрешения возможен только при наличии определенных показаний. В любом случае решение принимается консилиумом, исходя из состояния женщины и плода.

Василиса Авраменко: «Вышедший из-под контроля болевой стресс матери может приводить к уменьшению кислорода в крови за счет чрезмерной выработки гормонов стресса (адреналина, кортизола) и, следовательно, к гипоксии ребенка. Как результат, – тяжелые роды (длительные, болезненные или с плохим исходом), которые потребуют не только физической, но и психологической реабилитации женщины. В этом случае обезболивание может обеспечить комфорт для женщины, снижение эмоционального и гормонального стресса для мамы, а значит и для ребенка».

Боль вызывает учащение сердцебиения и усиление работы симпатической нервной системы, поэтому, если есть заболевания сердца или вегетососудистая дистония, эпидуральная анестезия также может быть полезной.

Эпидуральная анестезия в сочетании со спинальной эффективна, к примеру, при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Также использование эпидуральной аналгезии за счет снижения боли помогает настроить женщину на естественные роды после предыдущего кесарева сечения.

Василиса Авраменко: «Методика эпидуральной анестезии совершенствуется. Например, есть пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (или «мобильная»), когда женщине вводится обезболивающий препарат не постоянно, а она сама регулирует его введение. Использование меньшей концентрации и объема препарата позволяет блокировать каналы восприятия боли, а при использовании «мобильной» эпидуральной анестезии чувствительность двигательных нервов сохраняется. Женщина остается способной ходить во время обезболивания. Я думаю, что это выход для тех, кто не в силах прожить роды без поддержки».

Наличие такого эффективного и в целом безопасного метода в арсенале акушера-гинеколога позволяет оказать помощь тем, кто в ней нуждается и для кого он применим.

Эпидуральная анестезия может применяться и не в родах – наряду с паравертебральной и спинальной анестезией.

Подведем итог

Эпидуральная анестезия – метод, применение которого в родах возможно с учетом показаний и противопоказаний.

Перед применением эпидуральной анестезии нужно взвесить все «за» и «против», оценить риски, оценить состояние плода. Во избежание возникновения нежелательных последствий надо строго придерживаться протокола проведения.

Психологическая подготовка женщины, поддержка мужа, родных, информированность о нормальных родах играют очень важную роль в физиологичном процессе появления ребенка на свет.

Снижение стресса в родах любыми доступными способами – залог физического и психологического здоровья матери и ребенка. Роженица без тяжелой экстрагенитальной патологии и с нормальным болевым порогом, чувствуя поддержку, защищенность, информированная о физиологии родов, будет более спокойна. И вероятность возникновения у нее нестерпимого болевого синдрома, требующего медикаментозного обезболивания, будет очень мала, поскольку в процессе родов включатся природные механизмы защиты организма.

В итоге уже через несколько часов она сможет испытать высшую радость, прижимая к груди маленькое родное существо – своего ребенка.

Источник

31.03.2020 Время на чтение: 5 мин 10208

Женщина, решившая стать матерью, еще совсем недавно должна была героически терпеть схватки и родовую деятельность без возможности облегчить боль. Теперь это в прошлом: существенно облегчить процесс родов (особенно первых) может эпидуральная анестезия.

Зачем нужно обезболивание

Человечество с давних времен пыталось найти способ снизить болевые ощущения у рожениц. В древности для этого применялись отвары трав и курения, позже появились синтетические обезболивающие. Роды – один из самых болезненных процессов, а средневековая концепция о необходимости женского страдания, к счастью, осталась в прошлом.

Исследования современных ученых прямо говорят о том, что чрезмерная боль во время родов резко повышает в крови уровень адреналина и норадреналина, а это может привести к нарушению транспорта кислорода в организме. В итоге частота схваток может снижаться с возможным развитием гипоксии плода.*

Чем еще чревата чрезмерная боль при родах

• Снижение плацентарного кровотока может угрожать патологиями плода
• Выброс гормонов при выраженном болевом синдроме может приводить к нарушениям работы детского организма

Что такое эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство окружает снаружи твердую мозговую оболочку, которая покрывает весь спинной мозг. В эпидуральном пространстве поясничной области находятся нервные окончания проводящие болевые импульсы от матки. В область поясницы делают укол и вводят анестетик.

При введении обезболивающих препаратов чувствительность на время отключается, что позволяет роженице перестать ощущать боль. Доза лекарственного препарата анестетика подбирается и регулируется для частичного или полного обезболивания.

В отличие от общего наркоза, эпидуральная анестезия позволяет роженице оставаться в сознании на всех этапах. Чаще всего такое обезболивание, если нет особых показаний, применяется только на период схваток, которые могут длиться по несколько часов, а рожает женщина уже без анестезии.

Спинальная или эпидуральная?

Эти два вида обезболивания очень часто путают, потому что внешне они действительно похожи, особенно для тех, кто далек от медицины. Однако различия между ними есть.

Спинальная. Для этой анестезии используется тоненькая игла, через которую анестетик вводят в спинномозговую жидкость. Сейчас такой метод применяется все реже, потому что при неправильном выполнении или не выявленных противопоказаниях может привести к серьезным последствиям.

Эпидуральная. Для этого типа анестезии сначала проводится местное обезболивание, после чего в месте пункции делается прокол специальной иглой, проникающей до твердой мозговой оболочки. При выполнении этой манипуляции очень важно не двигаться, чтобы у врача не дрогнула рука. Через иглу в прокол вводится катетер, по которому анестетики поступают в эпидуральное пространство. Его трубка останется в спине столько, сколько необходимо поддерживать обезболивающие действия лекарств. После извлечения катетера останется только маленький прокол, который обработают и заклеят пластырем.

Влияние анестезии на ребенка

Поборники «естественных родов», без какого-либо обезболивания, твердят о том, что препараты могут негативно сказаться на плоде. Однако современные исследования опровергают этот факт: в результате проведенных тестов было установлено, что эпидуральная анестезия никоим образом не влияет на ребенка, зато здорово облегчает процесс родов.** К тому же для проведения этого типа обезболивания применяются препараты, которые не проникают через плацентарную оболочку плода.

Главный плюс эпидуральной анестезии при родах в том, что женщина может расслабиться, успокоиться и уверенно перейти к процессу изгнания плода без невроза и стресса.

Показания к обезболиванию

К сожалению, пока еще не во всех медицинских учреждениях женщина может принять самостоятельное решение о применении анестетиков. В большинстве случаев показаниями к необходимости эпидуральной анестезии являются следующие ситуации.

Недоношенная беременность. Расслабление мышц тазового дна позволяет ребенку легче пройти по родовым путям, не встречая при этом сопротивления. Для малышей, которые появились на свет раньше срока, противопоказан лишний стресс, так что, если нет показаний к кесаревому сечению или других индивидуальных особенностей течения беременности, рекомендуют рожать с эпидуральной анестезией.

Дискоординация родовой деятельности. Так называется состояние, при котором схватки длятся дольше положенного времени, но раскрытие шейки матки не достаточное. В этом случае эпидуральная анестезия снимет спазм и поможет родовой деятельности.

Повышенное артериальное давление. При гипертонии роды могут привести к инсультам или другим опасным последствиям, поэтому врачи могут назначить либо кесарево сечение, либо применить эпидуральную анестезию, которая поможет нормализовать уровень артериального давления.

Необходимость хирургического вмешательства. В случаях, когда нельзя применить общий наркоз, но требуется оперативная помощь, эпидуральная анестезия применяется в качестве альтернативного выхода.

Анестезия по желанию

В западных клиниках любая рожающая женщина может самостоятельно выбрать обезболивание. Если вы планируете рожать в частной клинике, скорее всего, вам предоставят возможность самостоятельно решить о необходимости обезболивания.

Когда нельзя использовать

У любого медицинского вмешательства есть свои противопоказания, не обошло это и эпидуральную анестезию. Однако даже наличие противопоказаний не повод рожать без анестезии. В этом случае врачи могут подобрать альтернативные способы снижения болевого порога.

Низкое артериальное давление. При пониженном АД введение обезболивающих препаратов может спровоцировать его резкое падение.

Деформация позвоночника. Если у женщины есть дегенеративные нарушения в позвоночном столбе, он чрезвычайно искривлен или имеет аномалии, доступ для катера будет затруднен. Это значит, что при введении препарата он может попасть не туда или не заблокировать болевые ощущения

Воспаления в зоне прокола. При любых воспалительных процессах в поясничной области (месте введения эпидуральной анестезии) инъекции запрещены, так как могут спровоцировать нагноение или другие неприятные последствия попадания инфекции в кровь.

Нарушение свертываемости крови. Некоторые обезболивающие препараты способны разжижать кровь, что особенно опасно, если во время родов откроется маточное кровотечение

Непереносимость определенной группы препаратов. Обычно при этом просто применяются аналоги, но в редких случаях эпидуральная анестезия становится невозможной

Бессознательное состояние. Во-первых, женщина без сознания в принципе не ощущает болевых ощущений, во-вторых, она не может дать своего согласия на применение анестезии, что требуется при назначении определенной группы препаратов

Последствия и осложнения

В большинстве случаев эпидуральная анестезия хорошо переносится без негативных последствий для матери и ребенка. Однако бывают ситуации, когда малоприятные осложнения действительно наступают, как правило, у роженицы.

Попадание препаратов в венозное русло. Если врач во время прокола попал в сосуд, и анестетик оказался в кровотоке, женщина почувствует слабость, головокружение, онемение конечностей. К счастью, это все поправимо: обычно такие реакции возникают мгновенно, еще при установке катетера, и при своевременном оповещении анестезиолога неприятных последствий удается избежать. Поэтому, если во время эпидуральной анестезии ощущается один из вышеописанных симптомов, необходимо сообщить об этом врачу

Аллергия. К сожалению, никто не защищен от возможных негативных реакций организма на анестетик. Если у вас есть аллергические реакции (особенно на лекарственные препараты или например вводимую анестезию при лечении зубов) необходимо обязательно сказать об этом врачу. Это здорово поможет врачу, который будет подбирать правильный препарат и его дозировку, а вас убережет от аллергических реакций и анафилактического шока

Боли в спине. Некоторые женщины в отзывах о применении анестезии при родах жалуются, что после эпидуралки болит поясничный отдел позвоночника. Это бывает в месте прокола и установки катетера. Эта боль, как правило, быстро проходит в послеродовом периоде. Но о ней нужно обязательно сообщить своему врачу.

Падение артериального давления. Большинство обезболивающих препаратов действительно сильно снижает АД. Чтобы избежать головокружений, врачи обычно рекомендуют своим пациенткам лежать, а препараты вводят через катетер малыми дозами

Другие минусы анестезии

Большинство последствий зависит от того, правильно ли выполнит анестезиолог свои манипуляции и будет ли роженица следовать всем рекомендациям врачей. Дело в том, что при неправильном введении препарата обезболивание может наступить частично (в 15 % случаев) или не наступить вовсе (5 %). Нередко неправильное введение обусловлено излишним весом женщины или аномалиями развития ее позвоночника.

Еще одно редкое явление – «мозаичная» анестезия. Она возникает из-за того, что в эпидуральном пространстве имеются перегородки, не позволяющие лекарству равномерно распределиться по всей жидкости. О потере чувствительности с одной стороны тела нужно сразу сообщить анестезиологу – и он скорректирует дозу препаратов.

Минусы процедуры

Большинство противников эпидуральной анестезии настаивает на том, что при родах у женщины вырабатывается большое количество гормона окситоцина, который вызывает привязанность к ребенку. И если «перекрыть» болевые ощущения обезболивающими, его выработка остановится, и «материнский инстинкт» не сработает. Женщины, родившие с эпидуральной анестезией и воспитывающие детей, легко разрушат миф об отсутствующей привязанности.

Возможные негативные последствия – это осложнения от неподходящих лекарств. Поэтому вопросы об аллергии нужно решать заранее. Так что минусов у эпидуральной анестезии практически нет, а не подкрепленные фактами выводы о «непоправимом вреде» не стоит брать в расчет.

Плюсы процедуры

Мы живем в современном мире, в котором делается все для максимального комфорта. Устаревшие представления о том, что роженица обязательно должна страдать, чтобы иметь право называться матерью, сегодня считаются крайне негуманными. Плюсы эпидуральной анестезии – это:

• обезболивание родовой деятельности, которая бывает по-настоящему нестерпимой для матери
• возможность взять передышку, когда схватки длятся уже несколько часов, и даже поспать
• снижение артериального давления у гипертоников
• предотвращение негативных последствий чрезмерной боли, которая может спровоцировать гипоксию плода
• нормализация сокращения матки, расслабление ее шейки и помощь ребенку в проходе по родовым путям
• купирование тошноты и рвоты
• отсутствие угнетения дыхательных центров у роженицы и новорожденного

Кроме того, при необходимости экстренного кесарева сечения анестезиолог просто повысит дозу препаратов и к операции можно будет приступить немедленно.

Как еще облегчить роды

Далеко не все женщины желают непременно рожать с применением анестезии. Однако даже в этом случае можно облегчить себе родовой процесс.

• Беременность нужно планировать сильно заранее, отказавшись от всех вредных привычек, выстроив диету и режим дня, наблюдаясь у врача и стараясь по возможности избегать стрессов
• До родов нужно посетить курсы подготовки в ним, где вам подробно расскажут о том, как правильно дышать и что делать, когда начнутся схватки. Такие уроки нужны для того, чтобы подготовиться не только физически, но и эмоционально
• Во время схваток можно применять некоторые техники массажа: обычно о них рассказывают на курсах. Кроме того, очень важно правильно дышать и стараться не кричать, так как это забирает кислород у ребенка

Выводы и рекомендации

Если в процессе схваток или родов вы понимаете, что не можете терпеть боль, нужно сообщить об этом врачу. Анестезиолог подберет подходящий препарат, который снизит болевые ощущения и поможет спокойно и быстро родить. Если эпидуральную анестезию назначал сам врач – отказываться от нее не нужно: доктор наверняка лучше знает, что и зачем делает.

*Куликов А. В. Регионарная анестезия в обезболивании родов. Практическое пособие. https://kulikov1905.narod.ru/regionMETOD.pdf

** Стефан Х. Халперн, университет Торонто. Влияние обезболивания родов на их исход. https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-obezbolivaniya-rodov-na-ih-ishod/viewer

(3 оценок; рейтинг статьи 5.0)

Источник