Польза и вред доказательной медицины
На сайте Medscape была размещена статья постоянного колумниста сайта, практикующего аритмолога доктора Джона Мандрола из Луисвилла (штат Кентукки), посвященная оценке соотношения пользы и риска в медицине. Мы публикуем перевод этой статьи.
“Существуют важные исследования, и кроме них бывают еще чертовски важные исследования.”
Столетия назад, когда медицинские университеты еще не появились, слово «доктор» означало грамотного человека или учителя. Ничего не изменилось. Основные обязанности всех современных клиницистов остаются очень похожими на обязанности высококвалифицированного учителя. Тем не менее, если мы собираемся кого-то учить, то мы обязаны знать факты.
Это значит знать не просто анатомию и физиологию и мнение рекомендаций, это означает знать реальные плюсы и минусы от наших вмешательств. Справляемся ли мы с этим?
Исследования
Недавно опубликованный в журнале JAMA систематический обзор наводит на мысль, что знания врачей о положительных эффектах и рисках медицинских вмешательств не слишком надежны.
Два исследователя из Университета Бонда в штате Квинсленд, Австралия, задали простой, но провокативный вопрос: «Насколько точны ожидания клиницистов в отношении пользы и риска терапевтического лечения, скрининговых мероприятий и диагностических тестов?»
В общей сложности ими было идентифицировано 48 подходящих исследований, изучавших ожидания более чем 13 000 практикующих врачей. Включенные исследования охватывали целый ряд клинических тематик, в том числе скрининг онкологических заболеваний, медицину матери и плода, сердечно-сосудистые заболевания, хирургию и лекарственные препараты. Диапазон рассматривавшихся медицинских вмешательств включал лечение (n = 20), медицинское применение визуализирующих методов (n = 20) и скрининг (n = 8).
Оценка пользы
Вначале авторы охарактеризовали ожидания в отношении пользы. В этом вопросе клиницисты в целом справились плохо. Из 28 оценивавшихся в исследованиях параметров правильная оценка полезности была получена от более 50% пытавшихся врачей лишь в отношении трех показателей. Наиболее часто клиницисты переоценивали полезное действие, но недооценка встречалась также (9% показателей).
Оценка вреда
Затем исследователи описывали ожидания в отношении потенциальных рисков, после чего полученные результаты сравнивались с точными оценками, полученными в 26 исследованиях для 69 конечных точек. И вновь врачи плохо справились с этим заданием: лишь для девяти из 69 (13%) показателей правильную оценку вреда выбрало 50% врачей. В этом случае врачи чаще всего недооценивали вред, а его переоценка имела место лишь в отношении трех конечных точек.
Недостатки исследования
Нам следует начать с недостатков.
- Во-первых, многие из вошедших в обзор исследований были мелкими и использовали в своих опросниках невалидизированные вопросы, что очень важно, поскольку точность прогнозирования риска может меняться в зависимости от того, как ее оценивают.
- Во-вторых, большинство измерявшихся рисков медицинской визуализации были связаны со злокачественными новообразованиями, вызванными полученным облучением, а это представляет собой гипотетический риск.
- В-третьих, для каждого из включенных в систематический обзор исследований исследователи ориентировались на те же оценки пользы и риска, что и авторы исследования, не сопоставляя их с наиболее качественной на тот момент информацией.
Некоторые критики могли бы возразить, что очень сложно дать определение безграмотности – в широком смысле этого слова – в быстро меняющемся медицинском окружении. Я не принимаю этот аргумент. Наша работа совершенно не заключается в том, чтобы знать все; но знать опубликованную информацию о пользе и вреде тех вмешательств, которые мы рекомендуем – наша работа.
Даже при учете его недостатков этот систематический обзор выглядит шокирующим. При этом дефицит знаний имеется не только у врачей. Те же два автора раньше продемонстрировали, что пациенты также переоценивают пользу и недооценивают риски медиицинских вмешательств. Тот факт, что обе участвующие в принятии медицинского решения стороны заблуждаются в одном направлении, является плохим знаком с точки зрения качества этого решения.
Возможные объяснения
Это выглядит логичным. Авторы предлагают несколько возможных объяснений для своих результатов. Одно из них связано с увлечением эмпирическими патофизиологическими механизмами, а не реальными данными исследований. Недавний пример этого типа мышления (“это-выглядит-логичным”) касается неудачи биорезорбируемых коронарных стентов. Эти устройства должны были демонстрировать лучшие результаты, чем обычные металлические стенты, поскольку растворяющийся каркас стента обеспечивает лучшие механические свойства артерии и меньшую возможность образования тромбов в будущем. Тем не менее, реальные результаты показали, что биорезорбируемые устройства оказались не лучше с точки зрения механических свойств, и это привело к более высокой частоте поздних тромбозов стента.
В исследовании, которое в 2013г. опубликовали Prasad и соавт., описано более сотни (если быть точным, 146) медицинских ситуаций, в которых произошла подобная перемена знака на противоположный.
Предубеждения
Искажения – это еще одна причина того, что врачам не удается делать точные прогнозы относительно пользы и вреда. Врачи – это люди, а людям свойственно искать информацию, которая подтверждает целесообразность того действия, которое они считают полезным.
Например, если говорить о лечении рака простаты, то радиологи отдают предпочтение лучевой терапии, а хирурги считают, что лучше операция. То же и в кардиологии: достаточно совсем немного подумать, чтобы увидеть предубежденность в той дискуссии между интервенционными кардиологами и кардиохирургами, которая развернулась вокруг двух недавних исследований по сравнению стентов и коронарного шунтирования у пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Терапевтические иллюзии
Авторы также предполагают, что один из возможных источников переоценки пользы лечения связан с оптимизмом и терапевтическими иллюзиями. Они процитировали прекрасную статью: в 1978г. британский хирург К.Б. Томас сравнил две стратегии поведения с пациентами, у которых имелись жалобы, но которым не удавалось поставить никакого диагноза. Они или говорил этом пациентам, что у них нет никакой болезни и, соответственно, не назначал им никакого лечения, или ставил им какой-то диагноз и назначал лечение. Когда он обнаружил, что оба этих подхода дают одинаковые результаты – а именно, что больше половины пациентов почувствовали себя лучше независимо от лечения или его отсутствия – он сделал вывод о том, что полученные результаты подтверждают тезис, что «если пациенту стало лучше без лечения, ему стало бы лучше и на фоне лечения. Опасность этого заключается в том, что врач может приписать выздоровление своему лечению».
Исходные проблемы, связанные с публикацией
Авторы указывают на ловушки в медицинской литературе, к которым относится «вводящее в заблуждение преимущественное отображение положительных эффектов в ущерб описанию рисков и в журнальных статьях, и в информации из коммерческих источников». Я мог бы привести много слов и цитат в поддержку этой констатации очевидного. Или мы можем просто принять как данность, что тенденциозное изложение доказательств является не каким-то одиозным явлением, а нормальной операционной процедурой. Ученые вовсе не занимаются продажей своих результатов себе в убыток.
Поможет ли поддержка принятия решения?
В медицине совершенно нормально просить помощи. Инструменты для помощи при принятии решения, которые достаточно легко создаются на основе абсолютной частоты событий в клинических исследованиях, можно использовать в режиме реального времени прямо в смотровом кабинете.
Имеется достаточно доказательств того, что использование таких инструментов улучшает качество решения с точки зрения пациента. Инструменты для принятия решения помогают вам увидеть, как выглядит снижение абсолютного риска на 1%. То есть, вам наглядно показывают, что 99 из 100 человек получат одинаковую пользу и при лечении, и без него – что и открыл д-р Томас.
Инструменты для помощи при принятии решения также помогают нам точно оценить вред. Например, если вы суммируете случаи инфекции, кровотечений, пневмоторакса и неадекватных разрядов в группе, которой были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в недавно опубликованном исследовании DANISH, вы получите частоты осложнений 13%. Хотя эта оценка может быть немного завышенной, поскольку у некоторых пациентов могло быть по два осложнения, двузначное значение частоты осложнений установки ИКД вполне соответствует двум другим опубликованным исследованиям. Сколько пациентов, которым предлагается имплантация ИКД, получают эту информацию?
В отношении этих инструментов для принятия решения имеется одно очень важное предостережение: они могут использоваться для того, чтобы запугивать людей и заставлять их принимать «правильное решение». Один из спонсированных промышленностью абстрактов, который был представлен на ежегодном Конгрессе Американской кардиологической ассоциации 2016г., показал, что можно манипулировать восприятием риска за счет способа презентации данных.
В этом случае демонстрация людям их риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение всей жизни, а не в течение ближайших 10 лет, увеличивала вероятность того, что они соглашались на участие в «профилактических стратегиях». Попробуйте угадать, какого рода компания спонсировала это исследование?
Заключение
Если врачи хотят и дальше играть роль ученых людей и пользующихся доверием учителей, наши знания о преимуществах и рисках медицинских мероприятий нуждаются в совершенствовании.
При этом нас следует торопиться, поскольку цифровая эра и присущая ей демократичность информации уменьшает ту асимметрию знаний, в которой у нас было преимущество.
Настало время для изменения культуры. Я считаю, что все, кто занимается здравоохранением, слишком сильно полагаются на рекомендации. Эти документы совершенно патерналистским образом говорят нам «лечение Х рекомендовано». Те, кто пишут рекомендации, выполняют обзор литературы, но они не говорят нам хорошо понятными словами об абсолютной пользе и риске лечения Х. В результате у практикующих врачей создается ощущение, что существуют правильные и неправильные методы лечения. Статины, ИКД, маммография, ежегодный врачебный осмотр – все это «правильные» вещи, так что нам не нужно морочить себе голову их реальными преимуществами и недостатками. Эта культура берет свое начало еще во время обучения.
Любое медицинское мероприятие представляет собой риск. Настало время, когда и пациенты, и врачи должны иметь верное представление о шансах. Совместное принятие решения остается галлюцинацией, если у всех участников этого процесса отсутствуют точные ожидания.
Источник
© Валерий Шарифулин/ТАСС
Как доказательная медицина помогает избежать некачественного лечения и неэффективных лекарств и почему этим не всегда пользуются врачи и пациенты
Принципы медицины, основанной на доказательствах, начали формироваться сравнительно недавно, только в XX веке, но довольно быстро стали незаменимы во врачебной практике. Они предполагают, что для того, чтобы принимать решения о лечении, нужны данные более надежные, чем собственный опыт. А именно — сведения, полученные в качественных исследованиях на больших группах пациентов.
Все ли данные в научных исследованиях полезны? Как оценить эффективность того или иного лечения в сравнении с другим? По каким критериям назначать препараты первой и второй линии? Как быть, если препарат эффективен, но не вполне безопасен для здоровья? На эти и тысячи других вопросов дает ответы доказательная медицина.
Ко Дню науки, который отмечается в России ежегодно 8 февраля, ТАСС собрал ответы на вопросы о том, что такое доказательная медицина, как она работает, зачем нужна пациентам и врачам.
Доказательная медицина — это не новая наука, а методологическая основа для принятия врачебных решений и организации здравоохранения. Она говорит о том, что врачи для диагностики и лечения пациента, а также для организационных мероприятий в системе здравоохранения в первую очередь должны стараться использовать только те методы, которые соответствуют четким критериям доказательства их эффективности.
А те медицинские вмешательства, о которых таких данных нет, можно использовать только в том случае, когда первые по каким-то причинам не сработали или когда методов с доказанным эффектом нет вообще. Причем пациента в этой ситуации необходимо предупредить, что медицинское вмешательство может помочь, может не помочь, а может и вовсе сделать хуже. Тогда пациент сможет дать действительно информированное согласие.
Особенно востребованы методы доказательной медицины в онкологии. Если назначать пациенту с онкологическим заболеванием средства с недоказанной эффективностью в качестве препаратов первого выбора, ценой такого лечения может стать жизнь пациента. Поэтому при исследовании лекарств в онкологии их сейчас сравнивают даже не с плацебо (препаратом-пустышкой), а с другими лекарствами.
Доказательная медицина не гарантирует, что лекарство, эффективность и безопасность которого были проверены в качественном исследовании, поможет и не даст неожиданных побочных эффектов. Но она предполагает, что польза от него с высокой вероятностью будет превышать риск.
В 60-х годах произошла одна из самых масштабных трагедий, связанных с массовым применением препарата, безопасность которого не была проверена и доказана. Талидомид продавался в нескольких десятках стран по всему миру как снотворное и седативное средство. Утверждение о его безопасности при этом основывалось на том, что при передозировке животные не умирали. А дальнейшие исследования в этом направлении не проводились. В результате более 10 тыс. детей по всему миру родились с врожденными физическими нарушениями (у многих были деформированы или отсутствовали конечности) из-за того, что этот препарат безосновательно позиционировался как безопасный и назначался беременным женщинам. После обращений о том, что врожденные нарушения у детей наступали в тех случаях, когда их матери принимали талидомид, препарат отозвали с рынка. После проведенных позднее качественных исследований препарат вернулся на рынок, но со строгими ограничениями и запретом к применению в период беременности.
Первое: в основе принципов доказательной медицины лежит критический подход, в том числе по отношению к собственному опыту и чужому (даже авторитетному) мнению. Любое мнение — даже ученого с мировым именем — может быть пристрастным, причем зачастую этого не осознает и сам человек.
Опыт же может быть ограниченным — например, включать только людей из одной местности или только одного возраста. Поэтому, для того чтобы убедиться, что лекарство, диагностический метод или любая другая технология здравоохранения работает, нужны надежные данные, полученные в хорошо спланированных исследованиях на больших группах пациентов.
Второе: одного факта проведения исследования недостаточно для доказательства эффективности или неэффективности вмешательства. Существуют критерии оценки методологического качества исследования. Так, для оценки лекарственных препаратов золотым стандартом считается “двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание”.
Для испытания нового лекарства это будет значить следующее: наряду с группой, которая принимает препарат, для сравнения формируется группа, которая принимает пустышку (плацебо, таблетку без действующего вещества); добровольцы набираются в эти группы случайным образом; ни сами испытуемые, ни организаторы не знают, кто получает препарат, а кто — пустышку. Есть еще много нюансов, которые помогают соблюсти чистоту эксперимента и получить надежные данные.
Третье: в концепции доказательной медицины есть уровни доказательности данных. Мнение отдельных экспертов имеет самый низкий уровень, а самые надежные данные об эффективности методов медицинского вмешательства будут представлены в систематических обзорах и мета-анализах. О том, что это такое и почему они надежнее всего, мы поговорим ниже.
Четвертое: количество исследований сейчас настолько велико, что практикующему врачу некогда было бы принимать пациентов, если бы он отслеживал абсолютно все статьи в своей области. Здесь на помощь приходят те самые систематические обзоры , которые объединяют массу статей по заданной теме.
Систематический обзор позволяет ответить на конкретный, четко сформулированный вопрос. В ходе подготовки обзора оценивается также методологическое качество первичных публикаций, то есть вероятность ошибок и искажений, которые могли повлиять на результаты исследований.
Пример — исследования эффективности и безопасности гомеопатических препаратов для профилактики и лечения респираторных заболеваний у детей в систематическом обзоре Cochrane. Авторы обзора разделили включенные первичные исследования на “умеренного качества” и “низкого качества” — исследований “высокого качества” по этой проблеме нет. В исследованиях “умеренного качества” гомеопатические препараты не показали значимой разницы в исходах у детей по сравнению с группой плацебо. Исследования “низкого качества” показали некоторую пользу от применения гомеопатических препаратов. Авторы обзора делают выводы, что низкое качество данных первичных исследований не позволяет сделать вывод об эффективности применения гомеопатических препаратов у детей.
Умение находить и критически оценивать надежность медицинской информации позволяет не тратить деньги и время на лечение гомеопатическими препаратами и другими лекарствами, эффективность которых не доказана в надежных исследованиях. Грамотность в вопросах здоровья увеличивает приверженность лечению (готовность придерживаться назначенной схемы), заставляет внимательнее относиться к репродуктивному здоровью, помогает предупреждать инфаркты и инсульты (в том числе повторные), влияет на профилактику онкологических заболеваний.
Эти же навыки помогут избежать необоснованного приема препаратов, в том числе антибиотиков (которые, как известно, не применяются при лечении вирусных инфекций).
Действительно, можно почувствовать себя лучше после лечения препаратом и с недоказанной эффективностью. Но если вы объявляете препарат надежным только на основании этого — вы совершаете логическую ошибку “после — значит вследствие”. Может быть, вы вылечились из-за других причин и препарат тут ни при чем.
Другая ошибка — переходить от вывода “помогло мне сейчас” к выводу “помогает всем всегда”. Может, препарат помог именно вам — но по случайности, а у других того же эффекта не будет. Если врач назначает препарат, потому что “нашим пациентам помогает”, нужно учитывать, что у такого аргумента самый низкий уровень доказательности.
Грамотно спланированное и правильно проведенное исследование помогает понять, что именно повлияло на то, что пациенту стало лучше, и действительно ли на положительный эффект повлияло лекарство, комбинация препаратов или какой-то другой вмешивающийся фактор.
В России силен принцип оказания медицинской помощи, основанный на традиции школ, основанных на воззрениях или практиках авторитетов — ученых и врачей. Подходы, основанные на принципах доказательной медицины, тоже внедряются, но медленно. Их сторонники пока в меньшинстве.
“Обусловлено это в существенной степени пробелами в профессиональном образовании. В программы подготовки врачей и средних медицинских специалистов не была включена клиническая эпидемиология, статистика являлась одним из самых скучных и нелюбимых предметов, студентов не учили критическому мышлению. До сих пор эти пробелы не восполнены в полной мере”, — отмечает советник генерального директора ФГБУ “Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи” Минздрава России, д.м.н. Мария Авксентьева.
В то же время, по ее словам, положительная динамика есть. С одной стороны, увеличивается интерес и принятие молодыми врачами идеологии доказательной медицины, а с другой — эти важные принципы постепенно закрепляются на нормативном уровне в системе здравоохранения.
“Так, необходимость оценки доказательств в соответствии с принципами доказательной медицины заложена в приказы Минздрава России, регулирующие разработку клинических рекомендаций. Комплексная оценка лекарственных препаратов при их включении в перечни (например, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ЖНВЛП) также включает анализ научных доказательств эффективности и безопасности, и это закреплено законом и постановлением Правительства РФ”, — пояснила Авксентьева.
К примеру, в декабре 2018 года президент РФ Владимир Путин подписал закон о клинических рекомендациях. Согласно ему, только научно доказанные рекомендации должны стать основой для принятия клинических решений. Обновление клинических рекомендаций в соответствии с этими критериями должно завершиться к концу 2021 года.
Еще один пример из организации здравоохранения — исключение из диспансеризации неинформативных анализов и внедрение программ скрининга для распространенных онкологических заболеваний.
Нужно. Сейчас в медицинских вузах есть кафедры и отдельные курсы, на которых преподают именно методы доказательной медицины. Вопросы, связанные с доказательной медициной, включаются в программы курсов повышения квалификации для врачей. Один из факторов, тормозящих эти процессы, — незнание или плохое знание специалистами английского языка. Но сейчас большинство распространенных электронных переводчиков вполне успешно справляются с переводом медицинских статей.
Главным учреждением, которое оказывает методологическую поддержку разработчикам клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи в РФ, является ФГБУ “Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи” Минздрава России. Специалисты этого центра также участвуют в комплексной оценке эффективности лекарственных препаратов и других технологий здравоохранения, формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, разработке и внедрении цифровых решений для здравоохранения.
Огромное количество статей, обзоров и мета-анализов опубликованы в электронных базах данных.
• Cochrane — систематические обзоры Кокрановского сотрудничества.
• MEDLINE — база данных медицинских исследований, опубликованных с 1966 года.
• EMBASE — еще одна база данных медицинских статей с 1974 года.
• BMJ Updates — медицинская рассылка о публикациях на заданную тему.
• UpToDate — постоянно обновляющаяся образовательная программа.
• Evidence-Based Medicine — база данных рефератов медицинских статей.
• Evidence-Based Mental Health — база данных обзоров в области психиатрии.
• ACP Journal club — рефераты статей.
• BEME Collaboration — систематические обзоры, посвященные медицинскому образованию.
• EPPI-Centre — база данных социологических исследований.
В некоторых из них много бесплатных полнотекстовых статей, а где-то доступ предоставляется только к резюме.
Инна Финочка
Источник