Соотношение риск польза и вред
Оптимальное соотношение риск-польза клинических исследований. Учитываемые факторыСоотношение риска и пользы в исследовании считается благоприятным, когда риски оправданы потенциальной пользой, а исследование спланировано таким образом, чтобы минимизировать риски, обеспечив при этом максимум пользы для участников исследования и общества. Этический принцип доброжелательности обязывает не причинять вреда и преумножить возможную пользу и снизить возможный вред. Общепринятые принципы обязывают никогда не причинять вред другому человеку, какую бы возможную пользу это ни принесло всем людям. Однако в Бельмонтском отчете содержится напоминание, что для того, чтобы принести пользу людям и избежать причинения вреда, необходимо сначала узнать, что несет пользу, а что — вред, даже если в ходе этого процесса некоторые люди будут подвергнуты риску. В широком смысле в этом и состоит суть клинических исследований (т. е. изучение полезных и вредных свойств новых методов диагностики, профилактики, лечения и ухода за больными людьми). Задачей исследователей и этических комитетов при проведении клинического исследования является заблаговременная оценка случаев обоснованности поиска тех или иных преимуществ, несмотря на риски и случаев, когда потенциальной выгодой стоит пожертвовать, дабы их избежать. Этот процесс получил название оценки соотношения риска и пользы.
На практике расчет степени риска и возможной пользы является достаточно сложным. При разработке дизайна исследования нужно решить, перевесит ли ценность ожидаемых результатов и преимуществ, которые получат испытуемые, сопряженные риски. Исследование должно быть спланировано таким образом, чтобы свести к минимуму риски и получить как можно больше благ. При изучении материалов исследования представители этического комитета должны в первую очередь выявить возможные риски и потенциальную пользу, а затем, взвесив их, оценить, является ли соотношение «риск-польза» приемлемым для проведения испытаний, или их следует запретить или внести в дизайн исследования изменения. При обзоре исследования, не несущего пользы его участникам, задачей этического комитета является оценка того, будут ли риски и нагрузки оправданы только лишь потенциальной ценностью полученных данных; нередко произвести расчет соотношения «риск-польза» в такой ситуации достаточно сложно. Участники проспективных исследований должны сами оценить соотношение риск-польза и решить для себя, является ли риск, сопряженный с участием в данном исследовании, приемлемым для них. При расчете соотношения «риск-польза» может учитываться множество полезных и вредных факторов, в том числе физических, психологических, социальных, экономических и юридических. Например, при проведении исследования в области генетики физические риски могут быть ограничены только забором крови и мазком со слизистой ротовой полости, а большее значение при оценке соотношения «риск-польза» играют психологические и социальные риски. Исследователи, представители этических комитетов и потенциальные участники исследования могут иметь не только различные взгляды на исследование, но и по-разному оценивать возможные риски и преимущества. Например, этический комитет при оценке обоснованности рисков учитывает только потенциальную пользу исследования для здоровья людей, в то время как участников исследования при решении вопроса об участии, скорее всего, в большей степени будет интересовать возможность получения дополнительных медицинских услуг и финансовой компенсации. Однако сложности, связанные с оценкой соотношения риска и пользы, ни в коей мере не уменьшают ее важности. Тщательная оценка возможных преимуществ как для отдельных участников исследования, так и общества, и их соотношение с сопряженным риском, а также учет рисков, возникающих при отказе от проведения исследования, является одним из наиболее важных шагов по оценке этичности проведения клинического исследования. – Также рекомендуем “Независимая оценка клинических исследований. Информированное согласие” Оглавление темы “Биоэтика клинических исследований”:
|
Источник
В том что под катом очень много спорных моментов, особенно в том что не рассматривается лоббирование интересов сторон, заинтересованных в сокращении помощи (страховые и т.д.)
На сайте Medscape была размещена статья постоянного колумниста сайта, практикующего аритмолога доктора Джона Мандрола из Луисвилла (штат Кентукки), посвященная оценке соотношения пользы и риска в медицине. Мы публикуем перевод этой статьи.
«Существуют важные исследования, и кроме них бывают еще чертовски важные исследования.»
Столетия назад, когда медицинские университеты еще не появились, слово «доктор» означало грамотного человека или учителя. Ничего не изменилось. Основные обязанности всех современных клиницистов остаются очень похожими на обязанности высококвалифицированного учителя. Тем не менее, если мы собираемся кого-то учить, то мы обязаны знать факты.
Это значит знать не просто анатомию и физиологию и мнение рекомендаций, это означает знать реальные плюсы и минусы от наших вмешательств. Справляемся ли мы с этим?
Исследования
Недавно опубликованный в журнале JAMA систематический обзор наводит на мысль, что знания врачей о положительных эффектах и рисках медицинских вмешательств не слишком надежны.
Два исследователя из Университета Бонда в штате Квинсленд, Австралия, задали простой, но провокативный вопрос: «Насколько точны ожидания клиницистов в отношении пользы и риска терапевтического лечения, скрининговых мероприятий и диагностических тестов?»
В общей сложности ими было идентифицировано 48 подходящих исследований, изучавших ожидания более чем 13 000 практикующих врачей. Включенные исследования охватывали целый ряд клинических тематик, в том числе скрининг онкологических заболеваний, медицину матери и плода, сердечно-сосудистые заболевания, хирургию и лекарственные препараты. Диапазон рассматривавшихся медицинских вмешательств включал лечение (n = 20), медицинское применение визуализирующих методов (n = 20) и скрининг (n = 8).
Оценка пользы
Вначале авторы охарактеризовали ожидания в отношении пользы. В этом вопросе клиницисты в целом справились плохо. Из 28 оценивавшихся в исследованиях параметров правильная оценка полезности была получена от более 50% пытавшихся врачей лишь в отношении трех показателей. Наиболее часто клиницисты переоценивали полезное действие, но недооценка встречалась также (9% показателей).
Оценка вреда
Затем исследователи описывали ожидания в отношении потенциальных рисков, после чего полученные результаты сравнивались с точными оценками, полученными в 26 исследованиях для 69 конечных точек. И вновь врачи плохо справились с этим заданием: лишь для девяти из 69 (13%) показателей правильную оценку вреда выбрало 50% врачей. В этом случае врачи чаще всего недооценивали вред, а его переоценка имела место лишь в отношении трех конечных точек.
Недостатки исследования
Нам следует начать с недостатков.
- Во-первых, многие из вошедших в обзор исследований были мелкими и использовали в своих опросниках невалидизированные вопросы, что очень важно, поскольку точность прогнозирования риска может меняться в зависимости от того, как ее оценивают.
- Во-вторых, большинство измерявшихся рисков медицинской визуализации были связаны со злокачественными новообразованиями, вызванными полученным облучением, а это представляет собой гипотетический риск.
- В-третьих, для каждого из включенных в систематический обзор исследований исследователи ориентировались на те же оценки пользы и риска, что и авторы исследования, не сопоставляя их с наиболее качественной на тот момент информацией.
Некоторые критики могли бы возразить, что очень сложно дать определение безграмотности – в широком смысле этого слова – в быстро меняющемся медицинском окружении. Я не принимаю этот аргумент. Наша работа совершенно не заключается в том, чтобы знать все; но знать опубликованную информацию о пользе и вреде тех вмешательств, которые мы рекомендуем – наша работа.
Даже при учете его недостатков этот систематический обзор выглядит шокирующим. При этом дефицит знаний имеется не только у врачей. Те же два автора раньше продемонстрировали, что пациенты также переоценивают пользу и недооценивают риски медиицинских вмешательств. Тот факт, что обе участвующие в принятии медицинского решения стороны заблуждаются в одном направлении, является плохим знаком с точки зрения качества этого решения.
Возможные объяснения
Это выглядит логичным. Авторы предлагают несколько возможных объяснений для своих результатов. Одно из них связано с увлечением эмпирическими патофизиологическими механизмами, а не реальными данными исследований. Недавний пример этого типа мышления («это-выглядит-логичным») касается неудачи биорезорбируемых коронарных стентов. Эти устройства должны были демонстрировать лучшие результаты, чем обычные металлические стенты, поскольку растворяющийся каркас стента обеспечивает лучшие механические свойства артерии и меньшую возможность образования тромбов в будущем. Тем не менее, реальные результаты показали, что биорезорбируемые устройства оказались не лучше с точки зрения механических свойств, и это привело к более высокой частоте поздних тромбозов стента.
В исследовании, которое в 2013г. опубликовали Prasad и соавт., описано более сотни (если быть точным, 146) медицинских ситуаций, в которых произошла подобная перемена знака на противоположный.
Предубеждения
Искажения – это еще одна причина того, что врачам не удается делать точные прогнозы относительно пользы и вреда. Врачи – это люди, а людям свойственно искать информацию, которая подтверждает целесообразность того действия, которое они считают полезным.
Например, если говорить о лечении рака простаты, то радиологи отдают предпочтение лучевой терапии, а хирурги считают, что лучше операция. То же и в кардиологии: достаточно совсем немного подумать, чтобы увидеть предубежденность в той дискуссии между интервенционными кардиологами и кардиохирургами, которая развернулась вокруг двух недавних исследований по сравнению стентов и коронарного шунтирования у пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Терапевтические иллюзии
Авторы также предполагают, что один из возможных источников переоценки пользы лечения связан с оптимизмом и терапевтическими иллюзиями. Они процитировали прекрасную статью: в 1978г. британский хирург К.Б. Томас сравнил две стратегии поведения с пациентами, у которых имелись жалобы, но которым не удавалось поставить никакого диагноза. Они или говорил этом пациентам, что у них нет никакой болезни и, соответственно, не назначал им никакого лечения, или ставил им какой-то диагноз и назначал лечение. Когда он обнаружил, что оба этих подхода дают одинаковые результаты – а именно, что больше половины пациентов почувствовали себя лучше независимо от лечения или его отсутствия – он сделал вывод о том, что полученные результаты подтверждают тезис, что «если пациенту стало лучше без лечения, ему стало бы лучше и на фоне лечения. Опасность этого заключается в том, что врач может приписать выздоровление своему лечению».
Исходные проблемы, связанные с публикацией
Авторы указывают на ловушки в медицинской литературе, к которым относится «вводящее в заблуждение преимущественное отображение положительных эффектов в ущерб описанию рисков и в журнальных статьях, и в информации из коммерческих источников». Я мог бы привести много слов и цитат в поддержку этой констатации очевидного. Или мы можем просто принять как данность, что тенденциозное изложение доказательств является не каким-то одиозным явлением, а нормальной операционной процедурой. Ученые вовсе не занимаются продажей своих результатов себе в убыток.
Поможет ли поддержка принятия решения?
В медицине совершенно нормально просить помощи. Инструменты для помощи при принятии решения, которые достаточно легко создаются на основе абсолютной частоты событий в клинических исследованиях, можно использовать в режиме реального времени прямо в смотровом кабинете.
Имеется достаточно доказательств того, что использование таких инструментов улучшает качество решения с точки зрения пациента. Инструменты для принятия решения помогают вам увидеть, как выглядит снижение абсолютного риска на 1%. То есть, вам наглядно показывают, что 99 из 100 человек получат одинаковую пользу и при лечении, и без него – что и открыл д-р Томас.
Инструменты для помощи при принятии решения также помогают нам точно оценить вред. Например, если вы суммируете случаи инфекции, кровотечений, пневмоторакса и неадекватных разрядов в группе, которой были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в недавно опубликованном исследовании DANISH, вы получите частоты осложнений 13%. Хотя эта оценка может быть немного завышенной, поскольку у некоторых пациентов могло быть по два осложнения, двузначное значение частоты осложнений установки ИКД вполне соответствует двум другим опубликованным исследованиям. Сколько пациентов, которым предлагается имплантация ИКД, получают эту информацию?
В отношении этих инструментов для принятия решения имеется одно очень важное предостережение: они могут использоваться для того, чтобы запугивать людей и заставлять их принимать «правильное решение». Один из спонсированных промышленностью абстрактов, который был представлен на ежегодном Конгрессе Американской кардиологической ассоциации 2016г., показал, что можно манипулировать восприятием риска за счет способа презентации данных.
В этом случае демонстрация людям их риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение всей жизни, а не в течение ближайших 10 лет, увеличивала вероятность того, что они соглашались на участие в «профилактических стратегиях». Попробуйте угадать, какого рода компания спонсировала это исследование?
Заключение
Если врачи хотят и дальше играть роль ученых людей и пользующихся доверием учителей, наши знания о преимуществах и рисках медицинских мероприятий нуждаются в совершенствовании.
При этом нас следует торопиться, поскольку цифровая эра и присущая ей демократичность информации уменьшает ту асимметрию знаний, в которой у нас было преимущество.
Настало время для изменения культуры. Я считаю, что все, кто занимается здравоохранением, слишком сильно полагаются на рекомендации. Эти документы совершенно патерналистским образом говорят нам «лечение Х рекомендовано». Те, кто пишут рекомендации, выполняют обзор литературы, но они не говорят нам хорошо понятными словами об абсолютной пользе и риске лечения Х. В результате у практикующих врачей создается ощущение, что существуют правильные и неправильные методы лечения. Статины, ИКД, маммография, ежегодный врачебный осмотр – все это «правильные» вещи, так что нам не нужно морочить себе голову их реальными преимуществами и недостатками. Эта культура берет свое начало еще во время обучения.
Любое медицинское мероприятие представляет собой риск. Настало время, когда и пациенты, и врачи должны иметь верное представление о шансах. Совместное принятие решения остается галлюцинацией, если у всех участников этого процесса отсутствуют точные ожидания.
Источник.
Источник
На сайте Medscape была размещена статья постоянного колумниста сайта, практикующего аритмолога доктора Джона Мандрола из Луисвилла (штат Кентукки), посвященная оценке соотношения пользы и риска в медицине. Мы публикуем перевод этой статьи.
“Существуют важные исследования, и кроме них бывают еще чертовски важные исследования.”
Столетия назад, когда медицинские университеты еще не появились, слово «доктор» означало грамотного человека или учителя. Ничего не изменилось. Основные обязанности всех современных клиницистов остаются очень похожими на обязанности высококвалифицированного учителя. Тем не менее, если мы собираемся кого-то учить, то мы обязаны знать факты.
Это значит знать не просто анатомию и физиологию и мнение рекомендаций, это означает знать реальные плюсы и минусы от наших вмешательств. Справляемся ли мы с этим?
Исследования
Недавно опубликованный в журнале JAMA систематический обзор наводит на мысль, что знания врачей о положительных эффектах и рисках медицинских вмешательств не слишком надежны.
Два исследователя из Университета Бонда в штате Квинсленд, Австралия, задали простой, но провокативный вопрос: «Насколько точны ожидания клиницистов в отношении пользы и риска терапевтического лечения, скрининговых мероприятий и диагностических тестов?»
В общей сложности ими было идентифицировано 48 подходящих исследований, изучавших ожидания более чем 13 000 практикующих врачей. Включенные исследования охватывали целый ряд клинических тематик, в том числе скрининг онкологических заболеваний, медицину матери и плода, сердечно-сосудистые заболевания, хирургию и лекарственные препараты. Диапазон рассматривавшихся медицинских вмешательств включал лечение (n = 20), медицинское применение визуализирующих методов (n = 20) и скрининг (n = 8).
Оценка пользы
Вначале авторы охарактеризовали ожидания в отношении пользы. В этом вопросе клиницисты в целом справились плохо. Из 28 оценивавшихся в исследованиях параметров правильная оценка полезности была получена от более 50% пытавшихся врачей лишь в отношении трех показателей. Наиболее часто клиницисты переоценивали полезное действие, но недооценка встречалась также (9% показателей).
Оценка вреда
Затем исследователи описывали ожидания в отношении потенциальных рисков, после чего полученные результаты сравнивались с точными оценками, полученными в 26 исследованиях для 69 конечных точек. И вновь врачи плохо справились с этим заданием: лишь для девяти из 69 (13%) показателей правильную оценку вреда выбрало 50% врачей. В этом случае врачи чаще всего недооценивали вред, а его переоценка имела место лишь в отношении трех конечных точек.
Недостатки исследования
Нам следует начать с недостатков.
- Во-первых, многие из вошедших в обзор исследований были мелкими и использовали в своих опросниках невалидизированные вопросы, что очень важно, поскольку точность прогнозирования риска может меняться в зависимости от того, как ее оценивают.
- Во-вторых, большинство измерявшихся рисков медицинской визуализации были связаны со злокачественными новообразованиями, вызванными полученным облучением, а это представляет собой гипотетический риск.
- В-третьих, для каждого из включенных в систематический обзор исследований исследователи ориентировались на те же оценки пользы и риска, что и авторы исследования, не сопоставляя их с наиболее качественной на тот момент информацией.
Некоторые критики могли бы возразить, что очень сложно дать определение безграмотности – в широком смысле этого слова – в быстро меняющемся медицинском окружении. Я не принимаю этот аргумент. Наша работа совершенно не заключается в том, чтобы знать все; но знать опубликованную информацию о пользе и вреде тех вмешательств, которые мы рекомендуем – наша работа.
Даже при учете его недостатков этот систематический обзор выглядит шокирующим. При этом дефицит знаний имеется не только у врачей. Те же два автора раньше продемонстрировали, что пациенты также переоценивают пользу и недооценивают риски медиицинских вмешательств. Тот факт, что обе участвующие в принятии медицинского решения стороны заблуждаются в одном направлении, является плохим знаком с точки зрения качества этого решения.
Возможные объяснения
Это выглядит логичным. Авторы предлагают несколько возможных объяснений для своих результатов. Одно из них связано с увлечением эмпирическими патофизиологическими механизмами, а не реальными данными исследований. Недавний пример этого типа мышления (“это-выглядит-логичным”) касается неудачи биорезорбируемых коронарных стентов. Эти устройства должны были демонстрировать лучшие результаты, чем обычные металлические стенты, поскольку растворяющийся каркас стента обеспечивает лучшие механические свойства артерии и меньшую возможность образования тромбов в будущем. Тем не менее, реальные результаты показали, что биорезорбируемые устройства оказались не лучше с точки зрения механических свойств, и это привело к более высокой частоте поздних тромбозов стента.
В исследовании, которое в 2013г. опубликовали Prasad и соавт., описано более сотни (если быть точным, 146) медицинских ситуаций, в которых произошла подобная перемена знака на противоположный.
Предубеждения
Искажения – это еще одна причина того, что врачам не удается делать точные прогнозы относительно пользы и вреда. Врачи – это люди, а людям свойственно искать информацию, которая подтверждает целесообразность того действия, которое они считают полезным.
Например, если говорить о лечении рака простаты, то радиологи отдают предпочтение лучевой терапии, а хирурги считают, что лучше операция. То же и в кардиологии: достаточно совсем немного подумать, чтобы увидеть предубежденность в той дискуссии между интервенционными кардиологами и кардиохирургами, которая развернулась вокруг двух недавних исследований по сравнению стентов и коронарного шунтирования у пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Терапевтические иллюзии
Авторы также предполагают, что один из возможных источников переоценки пользы лечения связан с оптимизмом и терапевтическими иллюзиями. Они процитировали прекрасную статью: в 1978г. британский хирург К.Б. Томас сравнил две стратегии поведения с пациентами, у которых имелись жалобы, но которым не удавалось поставить никакого диагноза. Они или говорил этом пациентам, что у них нет никакой болезни и, соответственно, не назначал им никакого лечения, или ставил им какой-то диагноз и назначал лечение. Когда он обнаружил, что оба этих подхода дают одинаковые результаты – а именно, что больше половины пациентов почувствовали себя лучше независимо от лечения или его отсутствия – он сделал вывод о том, что полученные результаты подтверждают тезис, что «если пациенту стало лучше без лечения, ему стало бы лучше и на фоне лечения. Опасность этого заключается в том, что врач может приписать выздоровление своему лечению».
Исходные проблемы, связанные с публикацией
Авторы указывают на ловушки в медицинской литературе, к которым относится «вводящее в заблуждение преимущественное отображение положительных эффектов в ущерб описанию рисков и в журнальных статьях, и в информации из коммерческих источников». Я мог бы привести много слов и цитат в поддержку этой констатации очевидного. Или мы можем просто принять как данность, что тенденциозное изложение доказательств является не каким-то одиозным явлением, а нормальной операционной процедурой. Ученые вовсе не занимаются продажей своих результатов себе в убыток.
Поможет ли поддержка принятия решения?
В медицине совершенно нормально просить помощи. Инструменты для помощи при принятии решения, которые достаточно легко создаются на основе абсолютной частоты событий в клинических исследованиях, можно использовать в режиме реального времени прямо в смотровом кабинете.
Имеется достаточно доказательств того, что использование таких инструментов улучшает качество решения с точки зрения пациента. Инструменты для принятия решения помогают вам увидеть, как выглядит снижение абсолютного риска на 1%. То есть, вам наглядно показывают, что 99 из 100 человек получат одинаковую пользу и при лечении, и без него – что и открыл д-р Томас.
Инструменты для помощи при принятии решения также помогают нам точно оценить вред. Например, если вы суммируете случаи инфекции, кровотечений, пневмоторакса и неадекватных разрядов в группе, которой были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в недавно опубликованном исследовании DANISH, вы получите частоты осложнений 13%. Хотя эта оценка может быть немного завышенной, поскольку у некоторых пациентов могло быть по два осложнения, двузначное значение частоты осложнений установки ИКД вполне соответствует двум другим опубликованным исследованиям. Сколько пациентов, которым предлагается имплантация ИКД, получают эту информацию?
В отношении этих инструментов для принятия решения имеется одно очень важное предостережение: они могут использоваться для того, чтобы запугивать людей и заставлять их принимать «правильное решение». Один из спонсированных промышленностью абстрактов, который был представлен на ежегодном Конгрессе Американской кардиологической ассоциации 2016г., показал, что можно манипулировать восприятием риска за счет способа презентации данных.
В этом случае демонстрация людям их риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение всей жизни, а не в течение ближайших 10 лет, увеличивала вероятность того, что они соглашались на участие в «профилактических стратегиях». Попробуйте угадать, какого рода компания спонсировала это исследование?
Заключение
Если врачи хотят и дальше играть роль ученых людей и пользующихся доверием учителей, наши знания о преимуществах и рисках медицинских мероприятий нуждаются в совершенствовании.
При этом нас следует торопиться, поскольку цифровая эра и присущая ей демократичность информации уменьшает ту асимметрию знаний, в которой у нас было преимущество.
Настало время для изменения культуры. Я считаю, что все, кто занимается здравоохранением, слишком сильно полагаются на рекомендации. Эти документы совершенно патерналистским образом говорят нам «лечение Х рекомендовано». Те, кто пишут рекомендации, выполняют обзор литературы, но они не говорят нам хорошо понятными словами об абсолютной пользе и риске лечения Х. В результате у практикующих врачей создается ощущение, что существуют правильные и неправильные методы лечения. Статины, ИКД, маммография, ежегодный врачебный осмотр – все это «правильные» вещи, так что нам не нужно морочить себе голову их реальными преимуществами и недостатками. Эта культура берет свое начало еще во время обучения.
Любое медицинское мероприятие представляет собой риск. Настало время, когда и пациенты, и врачи должны иметь верное представление о шансах. Совместное принятие решения остается галлюцинацией, если у всех участников этого процесса отсутствуют точные ожидания.
Источник