Иммунизация лимфоцитами донора польза и вред
Процедура ЛИТ – чем она потенциально опасна, как избежать риски,и почему лимфоцитоиммунотерапия в ЦИР абсолютно безопасна рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель “Центра иммунологии и репродукции”.
Вопрос: «Скажите, насколько опасна процедура ЛИТ? Слышала, что она запрещена во всем мире. Нельзя ли вместо этого принимать Метипред?»
Во-первых, она не запрещена практически ни в одной стране мира. В тех странах, где она не выполняется сейчас, она просто находится в подвешенном состоянии до дополнительных разрешений.
Что такое процедура ЛИТ
Что такое процедура ЛИТ, и чем она может быть опасна? Лимфоцитоиммунотерапия заключается в том, что мы выделяем из крови мужа определенное количество лимфоцитов (белых кровяных клеток), которые обладают достаточно высокой иммуногенностью. И эти очищенные клетки вводим в организм женщины, для того чтобы обеспечить защиту от невынашивания беременности.
Потенциальные риски ЛИТ
Могут ли быть потенциальные риски? Могут быть риски, если вы неправильным образом проводите эту процедуру, либо, если те люди, которые берутся за проведение этой процедуры, не знакомы с теми принципами безопасности, которые должны соблюдаться обязательно.
Какие опасности существуют?
Первая опасность, которая существует, поскольку мы имеем дело с препаратами крови – это передача инфекции, которая может быть у мужа, жене вместе с этим лимфоцитами.
Наиболее опасной является передача гепатитов. Наиболее частой является передача гепатитов, если эту процедуру делать неправильно. Но может быть и передача СПИДА.
Как мы ставим диагноз гепатита или ВИЧ-инфекции? Мы ставим чаще всего этот диагноз по наличию антител. Когда появляются антитела? Антитела появляется не сразу, а после того, как формируется иммунный ответ. Если брать вирус ВИЧ, то этот иммунный ответ может формироваться до полугода. То есть человек может находиться в острой инфекции, он может быть заражён опасной для женщины инфекцией, но антител никаких у него не будет, если он сдаст анализ, этот анализ может быть хорошим. И для того, чтобы исключить инфицирование пациентки лимфоцитами, которые она получает от мужа, очень важен так называемый карантинный период. Мы его свято соблюдаем.
То есть пациент (муж пациентки) сдаёт кровь, мы выделяем лимфоциты из этой крови, и эти лимфоциты вводим только тогда, когда человек сдал через полгода контрольные анализы. Если в контрольных анализах, сданных через полгода отсутствуют признаки какой-либо инфекции, на которую мы проверяем, только тогда мы можем использовать эти лимфоциты для иммунизации жены.
И, таким образом, лимфоциты, сданные полгода назад, становятся безопасными. Потому что мы точно знаем, что если бы они были взяты в инкубационный период инфекции, мы тогда получили бы положительный анализ через полгода, когда человек сдает анализ.
Вот почему важно, когда мы делаем эту процедуру у себя, исключить риски, которые связаны с инфицированием, то есть это исключается путем использования вот этого карантинного периода.
Дальше, что еще может быть потенциально опасным? Потенциальным может быть иммунизация тромбоцитами. Дело в том, что в крови, которую сдает человек, присутствуют разные виды кровяных клеток. И самыми маленькими клетками являются тромбоциты.
И поэтому, когда идет первичная сепарация одних элементов крови и других элементов крови, то в материал после сепарации могут попасть тромбоциты. Если примесь тромбоцитов мужа будет присутствовать в препарате, который вводится жене, то тогда может произойти иммунизация тромбоцитами. И у женщины может развиться аутоиммунная тромбоцитопения. То есть состояние, которое бывает при, допустим, переливании разногрупповой крови, но только на уровне тромбоцитов.
Поэтому очень важно, чтобы препарат, который используется для иммунизации женщины, на 100% был очищен от тромбоцитов. Как это достигается? Как делаем мы: муж сдает кровь, и она попадает в полностью закрытую систему. Внутри закрытой системы происходит центрифугирование, и после него происходит разделение на эритроциты, которые опускаются, и такой поверхностный белесый слой, он называется баффи скин «буйволова кожа». Это как раз тот слой, где имеются белые кровяные клетки и тромбоциты. Мы отделяем этот слой, то есть взвесь лимфоцитов и небольшой примеси других лейкоцитов и тромбоцитов, и используем их для дальнейшей очистки и дальнейшей обработки. То есть вся красная кровь уничтожается. Она нам не нужна. Нам нужны только лимфоциты.
И вот очень значимо, что на следующем этапе происходит тонкая отмывка вот этой взвеси от тромбоцитов. Тромбоциты отмываются на 100%. Потому что здесь уже идет центрифугирование на других скоростях, которые сепарируют эти белые кровяные клетки от тромбоцитов. И на выходе мы имеем смесь, полностью отделённую тромбоцитов. То есть там будут лейкоциты, на 90% состоящие из лимфоцитов, небольшое количество гранулоцитов (просто их невозможно сепарировать вот таким способом друг от друга), там будут отсутствовать тромбоциты, и там будут присутствовать единичные эритроциты, которые не значимы.
То есть на весь препарат будут присутствовать единичные эритроциты (полностью отделить от эритроцитов невозможно). Это полностью исключает какую-либо иммунизацию по эритроцитам или по тромбоцитам.
Второй этап, очень важный, и это уже технологически касается самого процесса – мы отделяем эту лейкоцитарную взвесь от тромбоцитов, это является ключевым моментом.
И следующая потенциальная опасность, которая может быть, когда мы вводим большую дозу лимфоцитов в организм матери, это реакция «трансплантат против хозяина». Потому что мы вводим иммунные клетки, и если мы вводим большое количество живых клеток, эти иммунные клетки могут начать, собственно говоря, «жить своей собственной жизнью» и каким-то образом участвовать в атаках, направленных на организм женщины.
Это исключается тем, что перед тем как мы вводим уже готовую дозу для иммунизации, мы обучаем их мягкой дозой ультрафиолета для того, чтобы прекратить жизнедеятельность большей части клеток. И таким образом, сохраняя все свои иммуногенные свойства, эти клетки становятся нечувствительными к иммунной атаке. Они выступают только как мишень для иммунной атаки женщины, и защититься они не могут.
Процедура ЛИТ в ЦИР
И вот если проводить процедуру лимфоцитоиммуннотерапии по той методике, которую делаем мы, абсолютно исключены все 3 опасности. То есть исключена опасность инфицирования, исключена опасность иммунизации тромбоцитами в случае несовпадения по группам кровитромбоцитов, и исключена реакция трансплантат против хозяина.
И вот у нас эта методика используется уже почти 25 лет, и не было ни одного(!) осложнения ни по одному из этих трех составляющих.
И для того, чтобы еще больше уменьшить риск осложнений, мы это делаем по методике основоположника всей этой методики подсадки кожного лоскута и иммунизации лимфоцитами мужа, это наш очень крупный иммунолог – Валентин Иванович Говалло, который был нашим первым консультантом, когда мы только создавали наш центр в 1996 году. И когда мы разговаривали с Валентином Ивановичем, я спрашивал, сколько лимфоцитов нужно вводить? 200-250 миллионов. Сколько раз? Один раз нужно ввести, но только, чтобы доза была 200-250 миллионов.
И он, собственно говоря, эту методику запатентовал. Эта методика описана, можно ее взять прочитать в патентной библиотеке. Но мы, конечно, используем эту методику модифицировано, потому что там описывается методика выделения лимфоцитов, которая применяется в иммунологии, то есть отстаивание, центрифугирование и так далее.
Мы очищаем эту кровь и выделяем по той методике, которая используется в современной трансфузиологии. То есть мы сепарируем всё это в закрытых системах, на разных скоростях. Отделяем вначале эритроциты, потом отделяем тромбоциты, и таким образом, эта методика, если сделать ее правильно с соблюдением всех правил, абсолютно безопасна. Мы не видели ни одного осложнения у наших пациенток на протяжении больше, чем 20 лет.
Поэтому, в принципе, я не могу отвечать за другие клиники, не могу отвечать за другие центры. Потому что сейчас приезжают пациентки из Белоруссии, которым делали иммунизации. Я смотрю протоколы: протоколы вроде бы хорошие, интересные. По количеству клеток, которые делались, тоже вроде хорошие. То есть я так понимаю, что они воспроизвели во многом нашу методику. И тогда, в общем-то, это всё, скорее всего, безопасно.
Но я могу отвечать только за нашу клинику, то есть, если иммунизация делается нами в наших руках, то ни разу за всё это время не было никаких осложнений. Поэтому я считаю, что эта методика абсолютно безопасна.
ЛИТ в других странах
Вот статья 2018 года, то есть вышла февральском или мартовском номере одного из западных журналов. Бразильская статья. Бразилия – мощнейшая страна, богатая, одна из стран, которые получили обозначение БРИК. В Бразилии активно делают ЛИТ, в Китае всё это активно делается, в Японии, в Корее. То есть проблемы возникают у тех пациентов, которые живут в США, которые вынуждены летать на Багамские острова, где можно это сделать. На Багамских островах можно сделать всё. Если считать часами лёта, то за 2 часа прилетел на Багамские острова – тебе укололи – и ты улетел оттуда. Ездят в страны Латинской Америки, по-моему в Мексику, где можно всё это сделать. Потому что там это не запрещено.
Из Европы едут к нам. Едут в Венгерскую республику, поскольку там находится руководитель Международной организации иммунологии и репродукции . Ее авторитет настолько велик, что там можно делать. В Польше делают.
А так, очень многие из западных стран приезжают к нам, потому что, в общем-то, получается, если ты не можешь это сделать там, это можно сделать здесь.
Я говорю, что мы абсолютно уверены в безопасности этой методики, если соблюсти все факторы.
Источник
Вопрос: «Возник вопрос по HLA-совместимости супругов. У нас в анамнезе 2 замершие беременности на сроках 8-9 недель. Мы имеем совпадения по трем локусам системе HLA, долго обследовались, другие причины исключены. Является ли наше совпадение показанием для процедуры ЛИТ? Если да, то в какое время проводить процедуру? В планировании новой беременности или уже в беременность? И второй вопрос: при проведении процедуры не мужем, a донором, важно ли, чтобы донор был также типирован по HLA ? Важно ли, чтобы он также, как и муж, был схож с супругой по HLA, или этой не имеет значения ?»
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Лимфоцитоиммунотерапия при похожести супругов является хорошим способом, который позволяет значительно снизить риски невынашивания беременности. Механизмы действия не совсем понятны, сейчас как-то всё это уже в большей степени расшифровано, чем это было раньше. Но тем не менее, некая эмпирика в назначении этой терапии сохраняется. И та система, по которой работаем мы, то есть однократное введение примерно 250 млн. клеток лимфоцитов, резко снижает вероятность повторения невынашивания беременности, если ничего другого не обнаруживается.
Безусловно, здесь также важна витаминотерапия обоих супругов на этапе подготовки к беременности, для того чтобы снимать неспецифические риски.
Но, в общем-то, совпадение по трем локусам в системе HLA – это значит совпадение по одному из гаплотипов. То есть ситуация достаточно частая и не критичная в большинстве случаев, поэтому я думаю, что здесь я бы эту процедуру провел.
Если проводить по нашей методике, то я бы, конечно, провел ее до наступления беременности. Во время беременности мы не проводим этих процедур, не делаем никаких дополнительных подколов, потому что с нашей точки зрения, лучше меньше вмешиваться в организм. Если это всё делать правильно и сжато по времени, то обычно одной такой процедуры хватает на всю жизнь, для того чтобы дальше уже эти процедуры не повторять.
И вот когда речь идет о иммунизации донорскими лимфоцитами, я хочу сказать, что они – это не то, что лимфоциты от какого-то отдельного, конкретного человека. Нет, это – смесь лимфоцитов от 5 разных доноров, разнообразных по составу HLA генов. И у иммунизации лимфоцитами мужа, либо донорскими лимфоцитами существует как бы 2 компонента действий. Один компонент специфический, то есть там есть те варианты HLA генов, которые ребенок унаследует от отца, и вот как бы своевременное распознавание этих генов приведет к тому, что организм женщины вовремя включит механизм защитной реакции.
И также существует неспецифическое действие, которое меняет, сдвигает иммунный ответ женщины с менее выгодного для беременности так называемого Th1 ответа на более выгодный Th2. То есть цитотоксичность иммунных клеток матки по отношению к беременности снижается, и поэтому этот неспецифический компонент очень значим.
И поэтому, когда мы сравниваем эффективность иммунизации лимфоцитами мужа и донорскими лимфоцитами, она, в общем-то, вполне сопоставима. Потому что существуют ситуации, когда муж просто не может сдавать кровь, так как есть противопоказания. Поэтому здесь нет такого, что донора типируют, подбирают и так далее. Когда мы готовим вот эти дозы донорских лимфоцитов, мы просто делаем такую смесь, где есть разные лимфоциты с разной спецификой, и тогда эффективность бывает достаточно велика.
Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.
Есть вопросы? Задавайте в комментариях!
Источник
Вопрос: «Добрый день! Насколько эффективна лимфоцитотерапия при совпадении HLA супругов? Возможны побочные реакции? Какими анализами нужно контролировать эффективность ЛИТ?»
Ответы на ваши вопросы в передаче “В ЦИРе и в мире”. Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Я бы сказал так: конечно, здесь вопрос насчет эффективности не полностью изучен, это комплексное, достаточно сложное лечение. Но можно сказать, что если есть совпадение по HLA генам между мужем и женой, то в сочетании с проблемами репродуктивной функции: бесплодием, невынашиванием беременности, неудачными попыткками ЭКО – ЛИТ во многих случаях решает проблему этого фактора невынашивания беременности.
То есть всегда бывает очень трудно установить причинно-следственную связь: эта похожесть является значимым фактором в невынашивании беременности, или просто сопутствующий фактор? Этого мы на сегодняшний момент полностью сказать никогда не можем, поэтому во многих случаях лимфоцитиммунотерапия является перестраховкой.
Какие возможны побочные реакции? Это местные реакции, то есть небольшая припухлость в месте подкожных инъекций лимфоцитами, и иногда 1-2 дня какая-то небольшая субфебрильная температура. Всё. Если правильно всё делать, никаких других побочных реакций нет. Я говорю про ту практику ЛИТ, которую мы используем у себя.
Если готовится препарат крови – должно быть правильное и систематическое обследование обоих супругов на скрытое носительство вирусных инфекций. И если это не проводится – это опасно! Если вдруг муж является носителем инфекции, то можно заразить жену. И карантин, как мы считаем, это важная вещь, чтобы исключить то, что муж находился в инкубационном периоде. То есть первое, что нужно исключать – это инфекции. И у нас в течение уже больше 20 лет (как мы с этим работаем) не было ни одного осложнения!
Второй фактор, который может подстерегать супругов, это степень отметки отмывки самого препарата.Ну во-первых; он должен быть отмыт от эритроцитов, для того чтобы не было конфликта по резус-фактору или по группам крови, который потенциально может быть. Это мы исключаем. И это уже сама технология того, как работать с кровью: то есть мы, когда делаем эту отмывку, абсолютно гарантируем, что внутри препарата могут быть только единичные эритроциты, доза которых будет абсолютно недостаточной для того, чтобы вызвать какой-либо конфликт. То есть мы абсолютно уверены, что внутри препарата, который мы делаем, опасных по иммунизации эритроцитов не будет.
Еще одним важным моментом, который касается возможных побочных эффектов лимфоцитоиммунотерапии, и об этом нужно помнить, это отмывка препарата от тромбоцитов. То есть на первом этапе отмывки убираются все эритроциты, остается так называемая лимфо-тромбоцитарная масса, и на втором этапе отмывки очень важно, чтобы уже на других центрифужных скоростях происходила отмывка препарата от тромбоцитов. Потому что тромбоциты имеют свою группу крови, и если здесь пропустить этот этап, то тогда возможны достаточно большие сложности со здоровьем. Когда делаем мы, то полностью это всё исключаем, потому что обращаем на это особое внимание.
И последний фактор, который может быть – это реакция «трансплантат против хозяина», когда живые клетки, которые подсаживаются, могут атаковать иммунную систему матери. У нас не было ни разу подобной реакции, потому что мы, когда делаем препарат, непосредственно уже перед вот этой прививкой, заглушаем активность клеток, которые подсаживаются. Это дает нам гарантию того, что мы не получим реакцию «трансплантат против хозяина». Прививка делается всего лишь один раз, потому доза лимфоцитов (200- 250 миллионов клеток), обеспечивающая разовую такую иммунизацию, действует очень долго.
Вот если соблюдать все эти этапы, технологию, как делаем это мы, то возможных побочных реакций, которые я вам описал, не будет.
Саму методику мы обсуждали с её автором, профессором В.И.Говалло, еще при создании нашего центра в 1996 году, и я могу сказать, что это очень хороший метод лечения, который заменил собой подсадку кожного лоскута. Это в какой-то степени наш национальный метод лечения, потому что в том виде, в каком мы его применяем, он был разработан внутри нашей страны. На Западе применялись различные варианты, но не в этом виде, так как важны все нюансы этого процесса. И, безусловно, это очень хороший метод! К нам приезжает достаточно большой поток пациентов из совершенно разных стран. Недостатком же является постоянное подорожание самой процедуры. То есть сама технология приготовления этих клеток: использование необходимых расходных материалов, необходимость хранения между периодом сдачи и самой прививкой, использование сложных сред – всё это достаточно сложная процедура, поэтому, к сожалению, цена на этот метод растет, и в ближайшее время чуть-чуть ещё подрастет. Но с другой стороны, это однократная процедура,если делать по нашей методике.
«Какими анализами нужно контролировать эффективность ЛИТ?» Практически проконтролировать эффективность ЛИТ можно только доношенной беременностью. Когда мы только-только начинали заниматься этой методикой, мы пытались смотреть по смешной культуре лимфоцитов: возникла реакция на клетки мужа или не возникла? Но потом мы поняли: для того чтобы смешанная культура лимфоцитов совершила вираж реакции, требуются совершенно другие дозы, а мы просто не можем с ними экспериментировать. Когда мы делаем вот эту однократную прививку и вводим 200-250 миллионов клеток, физиологическая память организма матери о встрече с этими клетками сохраняется и существуют в течение всей жизни, но реально проверить это можно только если было невынашивание, а потом наступила беременность, и всё прошло благополучно. Другими способами это трудно проверить, и поэтому мы, уже наверное лет 15 как, отказались от проведения СКЛ (смешной культуры лимфоцитов) после самой прививки. Какое-то время мы это делали, а потом поняли, что это не нужно. То есть мы не получаем той информации, которую мы хотели получить по СКЛ.
Бесплодие – это не болезнь, это симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужа и жены. Как правило, существует не один фактор, а наборы факторов. Тщательное обследование и улучшение каждого из факторов во многих случаях помогают решить проблему.
Вы можете записаться на консультацию в ЦИР онлайн.
Источник