Не в пользу врачей и пациентов

Россия оказалась на дне главных мировых рейтингов здравоохранения. За каких-то пять лет погром медицины, цинично именуемый «оптимизацией», отбросил доступность помощи в отдельных районах на уровень XIX века. Москвич или петербуржец пока может и не замечать процесса в своём городе. Но в столицах ярче заметно, что «оптимизация» является не только следствием бюджетной экономии – деньги перераспределяются внутри системы. И далеко не в пользу врачей и пациентов, пишет издание «Аргументы Недели».

В прошлом году британский медицинский журнал The Lancet публиковал рейтинг стран по уровню здоровья населения. Россия оказалась на 116-м месте среди 188 стран. Выше оказались все бывшие советские республики, включая Таджикистан и Кыргызстан, разместившиеся на 99‑м и 113-м местах соответственно.

В международном рейтинге эффективности систем здравоохранения Bloomberg Россия и вовсе попала на последнее 55-е место. Минздрав ответил, что в рейтинге Bloomberg использованы устаревшие данные, а продолжительность жизни в России выросла с 2014 года на 1,7 года и достигла 72 лет. А в том же рейтинге Lancet мы на четвертом месте по ожидаемой продолжительности жизни.

Правда, исследование Lancet проводилось по соответствию 17 глобальным целям и 169 задачам в области здравоохранения, сформулированных ООН. 1,8 тысячи учёных сравнивали страны по 33 показателям и они наверняка учли такие «достижения» российского здравоохранения, как рост смертности в российских больницах в 2014–2015 годах на 24 тыс. человек. Примерно столько же россиян погибает ежегодно в ДТП по всей стране, и ради сокращения этого показателя содержат полчища ГИБДД, ужесточают правила, придумывают новые штрафы, строят дорогие дороги. А тут всего за год такой же прирост в больницах.

Фонд «Здоровье» главную причину называет прямо: сокращение числа больничных коек. 519 тыс. россиян не вернулись домой из больниц в 2015 году, хотя число госпитализированных сократилось на 817 тыс. человек. Никто ведь в здравом уме не поверит, что россияне вдруг резко поздоровели и перестали обращаться к врачам. Просто до помощи теперь не добраться: за один только 2015 г. была ликвидирована 41 тыс. коек, а 2013–2014 гг. – около 60 тысяч. Людей с инфарктами и инсультами чаще доставляют слишком поздно, когда помочь уже ничем нельзя. При этом, умершие по дороге, в больничную статистику не попадают.

Вопиющий случай зарегистрирован летом 2016 года в Свердловской области, когда женщина из Верхотурья вынуждена была везти своего полугодовалого сына с пороком сердца к врачу в Екатеринбург на обычном рейсовом автобусе. В 8-тысячном городе для ребёнка не нашлось «скорой», и младенец по пути скончался.

Глава Счётной палаты Татьяна Голикова в мае 2016 года довела до сведения депутатов Госдумы: из 130 тыс. сельских населённых пунктов только в 45 тысячах можно получить хоть какую-то медицинскую помощь. И ладно бы мы сегодня восстанавливались после тяжёлой войны или получили нынешнюю ситуацию от разорительных 1990-х. Наоборот, советская система здравоохранения кое-как пережила бескормицу, а таять начала в благополучные 2010–2012 годы, когда из недр правительства вдруг вырвалась мысль, что здравоохранение должно быть рентабельным. Переложив финансирование с федеральных плеч на региональные, власть предсказуемо получила «кавалерийскую рубку» провинциальных больниц.

«Оптимизация» добилась колоссального регресса: например, комитет по здравоохранению Псковской области советует родителям детей-диабетиков идти в благотворительные фонды. Так говорят граждане, обратившиеся в 2016 году в суды: их дети не могут получить жизненно необходимые тест-полоски, иглы и расходные материалы к инсулиновой помпе. Казалось бы, инсулинозависимых детей на всю Псковщину чуть более 50, неужели не решить пустяковый вопрос с какими-то иглами? Весь «комплект диабетика» стоит 12 тыс. рублей на одного ребёнка в месяц. Тем более в СМИ уже прозвучало имя главы областного здравоохранения Игоря Потапова, якобы негласно распорядившегося ограничить раздачу слонов в связи с «ухудшением экономической ситуации в стране и отсутствием средств в регионе».

По подсчётам фонда «Здоровье», смертность на селе на 14% выше, чем в городах. Чиновники уверяют, что в провинции выше и процент стариков. Но тогда почему количество госпитализаций в 2014 году снизилось на 32 тысячи, а в 2015-м – уже десятикратно на 312 тысяч? Старики перестали болеть?

По словам президента «Обществао фармакоэкономических исследований» Павла Воробьёва, у 40% жителей деревень есть признаки катаракты или глаукомы, около половины не имеют зубов. Но ими никто не занимается, а их шансы получить в городе квоту на необходимую операцию близки к нулю – слишком сложный это процесс, требующий постоянного присутствия под рукой у распределяющего квоты чиновника.

Но самое страшное: рост инфарктов и инсультов, потому что убита профилактика. Объёмы амбулаторной помощи в деревне сократились на 39 млн. посещений по сравнению с 2011 годом. В 2014 году закрыли 642 фельдшерско-акушерских пункта, в 2015 году – ещё 246. Хотя лекарства можно приобрести только здесь, фельдшер обычно не имеет автотранспорта, чтобы за ними ездить. Да что транспорта – у него горячей воды чаще всего нет, не говоря уж об оборудовании. Кое-где сердечный чиновник организовал визиты специалистов из райцентра на оснащённых диагностическим оборудованием автомобилях. Но это реально «кое-где».

Можно было предположить, что федеральные власти знают о перегибах на местах и принимают меры. Однако правительство РФ предполагает до 2019 года втрое сократить расходы на программу по охране здоровья матери и ребёнка – с 17,5 до 6 млрд рублей.

Уже в 2017-м на снижение смертности и предотвращение передачи ВИЧ детям выделят на 2,6 млрд. руб. меньше запланированного. Программу по оказанию высокотехнологичной помощи тоже ждёт существенное сокращение: в 2016 году её финансирование составило 154,1 млрд. руб., а в 2017 году на эти цели запланировано только 57,6 млрд. рублей. Минздрав объясняет, что часть денег придёт из средств Фонда ОМС, но механизм пока выглядит непрозрачным.

По словам главврача НИИ им. Н.Н. Петрова Андрея Карицкого, в обязательном медицинском страховании по определению нет места научным исследованиям, дорогостоящим современным инновационным технологиям и образованию. Да и откуда возьмётся адекватное возмещение, если общие расходы на медицину в федеральном бюджете в 2017 году рухнули на треть.

Теперь у Минздрава они ниже, чем у ФСИН, на тюрьмы тратим больше, чем на больницы. А ведь до недавнего времени высокотехнологичная медицинская помощь (ВСМП) была «священной коровой» Минздрава. Во-первых, новейшее оборудование служило хорошей рекламой министерству в СМИ, «на него» удобно приглашать первых лиц. Во-вторых, импортная на 100% техника сулила хорошие откаты, поскольку даже на томографах для рядовых больниц в 2008–2010 годы накручивали 200–300% цены. С 2006 года на строительство высокотехнологичных центров по госпрограмме «Здоровье» было потрачено около 50 млрд рублей.

Кроме того, выяснилось, что медоборудование на миллиарды рублей годами закупалось без гарантийного обслуживания. А сегодня нет денег на запчасти. Причём некоторые из них попадают в санкционные списки, а власти требуют приобретать запчасти к зарубежному оборудованию у отечественного производителя, словно это картофель или брюква. В октябре 2016 года глава одного из медучреждений Мурманска Олег Игнатов рассказал, что дорогостоящая техника стоит и ждёт ремонта. Приезд инженера от зарубежного производителя стоит минимум 100 тыс. рублей, причём варяг вряд ли сможет на месте отремонтировать аппарат – только «поставить диагноз». Ради кого всё это?

«Оптимизация» часто создаёт проблемы больным и врачам, но даже бюджетных денег не экономит. Одним из главных «правдорубов» 2016 году стал главврач Московской городской онкологической больницы № 62 Анатолий Махсон, у которого забрали право самостоятельно закупать медикаменты. По словам Махсона, через департамент здравоохранения на те же 590 млн рублей закупили препаратов меньше и худшего качества.

«Департамент покупает по завышенной цене. Они перекроили заявку на весь город по системе ДЛО, стоящую более 5 млрд руб. – увеличили закупку одних препаратов и не купили другие», – резюмирует Махсон.

При этом в глубинке той же страны ребёнку-диабетику говорят, что не могут приобрести ему иголки для уколов инсулина.

«Оптимизация» давно вышла из берегов, её нельзя оправдать никаким кризисом, поскольку обвальное сокращение вложений в медицину, образование, науку, любительский спорт закрепляет курс на деградацию нации.

Своим отношением к медицине россияне сильно отличаются от жителей других стран. Как показало одно из последних социологических исследований Stada, в то время как немцы, бельгийцы и поляки пессимистично относятся к развитию здравоохранения, наши сограждане считают, что научный прогресс победит многие недуги. Наши соотечественники, в отличие от европейцев, хорошо осведомлены в медицинской сфере, знакомы с новыми технологиями и даже знают, что такое телемедицина. Россияне отличаются еще и тем, что стараются сами разобраться в актуальных для них медицинских вопросах, а к врачу обращаются лишь в том случае, если «само не прошло». Поэтому иногда они вредят себе самолечением и попадаются мошенникам. О том, как и почему меняются отношения врачей и пациентов и к чему это может привести, «Лента.ру» спросила у доктора, ученого и социолога.

Александр Сергеев, член комиссии РАН по борьбе с лженаукой, руководитель научного проекта «Всероссийская лабораторная».

В России и СНГ в постсоветское время значительно снизился уровень медицины. Это естественное следствие недофинансирования и падения престижа профессии. Одновременно вылезло множество шарлатанов. Поэтому многие люди не доверяют врачам и предпочитают сначала самостоятельно разбираться в вопросе с использованием интернета. Если человек обладает здравым умом, умеет оценивать качество информации, проверять ее по надежным источникам (в основном англоязычным), это даже хорошо. На недостаточно квалифицированного врача можно нарваться в любой стране, а в России это вообще каждый второй случай. Но беда в том, что такими навыками [проверки информации] обладают далеко не все, а без этого вероятность нарваться на шарлатанов при самостоятельном поиске медицинских решений намного выше, чем при обращении к врачу. Даже в России.

У нас в стране совершенно дикий рынок лекарств. В России продается без рецептов огромное количество препаратов, которые в развитых странах строго рецептурные. В чем природа этого явления, мне сказать трудно. Возможно, фарме выгодно, чтобы люди покупали лекарства сами, и покупки не сдерживались таким препятствием, как обязательный визит к врачу. Собственно, во всем мире это фарме выгодно, но регуляторы требуют рецептов во избежание злоупотреблений. И в СССР так было. А вот в России регулятор не вмешивается (кроме относительно небольшого круга препаратов, прежде всего психотропных). Возможно, в коррумпированной России фарме удается лоббировать такое положение дел.

Из-за свободного рынка лекарств (а во многих странах даже реклама рецептурных препаратов ограничена) у нас люди пытаются сами разбираться и решать, чем им лечиться. В других странах, что бы человек ни вычитал в интернете, он все равно не сможет это купить в аптеке без рецепта. Так что весь смысл копаться в интернете — это спросить на приеме у врача: а может, лучше тем полечиться, а не этим? На что врач, если он уже выбрал лечение, скорее всего ответит отказом.

Соответственно, инвестировать свое время в приобретение некой начальной дилетантской медподготовки в других странах просто невыгодно. Ты этими знаниями даже не сможешь воспользоваться. А в России воспользоваться можно, и некоторые врачи даже поощряют самолечение, понимая, насколько деградировала система медицинской помощи, особенно в провинции.

Так что более высокий уровень медицинской грамотности населения в России — это, с одной стороны, неплохо, а с другой стороны — показывает глубину проблем в здравоохранении: люди вынужденно переходят к стратегии «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».

Хорошо, когда уровень знаний выше при прочих равных (столь же высоком уровне здравоохранения). Но если уровень здравоохранения значительно ниже, то некоторый прирост медицинских знаний — это просто естественная попытка компенсировать то, что не может обеспечить медицина.

Важно понимать, что уровень знаний — это средняя температура по больнице. Небольшая часть населения, при своей дилетантской медквалификации, превосходит некоторую часть неквалифицированных терапевтов. И они могут избежать серьезных врачебных ошибок. По крайней мере, они могут обнаружить неквалифицированное лечение и начать искать другого врача. Но большинство дилетантов застревают на уровне, который известен в медвузах как синдром второкурсника: они находят у себя массу симптомов иллюзорных, выдуманных болезней, а потом попадают к шарлатанам, которые обещают их от всего вылечить. Последствия бывают плачевными, особенно если есть необходимость в медицинском вмешательстве.

Василий Штабницкий, кандидат медицинских наук, пульмонолог клиник «Чайка» и «Рассвет».

У нас в стране перекос с доступностью медицинской помощи, поэтому часть пациентов берет на себя функции врачей, самостоятельно себя обследуют, ставят диагнозы и даже назначают лечение.

Я понимаю, что иногда разные интернет-сайты и пациентские форумы — единственный способ разобраться, что с тобой происходит. Прежде чем начать самостоятельно лечиться, многие пациенты сталкиваются с отсутствием либо должной квалификации врача, либо эмпатии и понимания. То есть доктор не интересуется, что происходит с пациентом, отчего и почему. Поэтому пациент вынужден спасать себя сам. На медицинских форумах самый популярный вопрос: какие анализы надо сдать перед консультацией у врача, если беспокоит это и то. Очень часто к доктору пациент попадает с готовым набором исследований.

В последнее время мы видим, что массово распространились всякого рода диагностические бизнесы. Появились медцентры, где можно сделать по своему желанию магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), даже позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Эти исследования считаются одними из самым современных и дорогих. То есть пациенты готовы платить, тратить время на исследования, чтобы получить результаты и идти с ними к специалисту. Часто у «продвинутых» пациентов по нескольку узких специалистов: лор, невролог, хирург, гастроэнтеролог и прочие.

Мешает ли самостоятельность пациента врачу? С одной стороны, конечно, удобно, что пациент пришел ко мне с обследованиями — все анализы есть. Но вообще-то это создает трудности. Не всегда пациент приходит к нужному врачу, когда сам себе ставит предварительный диагноз.

Приведу пример: боль в груди. Пациент идет к кардиологу, далее несколько вариантов развития событий: у пациента действительно ишемическая болезнь сердца, и он угадал с врачом; но у него может быть другая болезнь — плеврит, например, или язва желудка. В лучшем случае врач найдет эту болезнь по симптомам и начнет правильное лечение или направит к специалисту. Но что если у пациента два заболевания? Язва желудка (которая сейчас болит в области сердца) и ишемическая болезнь сердца? Кардиолог начинает лечить пациента, так как видит только «свои» болезни (ничего плохого в этом нет, это типичное когнитивное искажение узкого специалиста) и не замечает другие проблемы, которые могут осложниться на фоне кардиологической терапии. А теперь представьте, что пациент, предварительно сдав анализы и сделав все возможные обследования, посещает десять узких специалистов, каждый из которых трактует жалобы и результаты обследования в свою пользу. Какие рекомендации получит такой пациент? Какие назначения? И как они будут взаимодействовать друг с другом?

Проблема в том, что нет первичного врача — терапевта, который мог бы комплексно оценить все жалобы пациента, назначил бы нужные обследования и лечение, который бы скоординировал его, направил бы по какому-то маршруту. Это ведь только кажется, что обильные исследования способны нанести вред исключительно кошельку пациента. Доказано, что чрезмерное увлечение самодиагностикой, самообследованиями может вредить здоровью. Любимые многими онкомаркеры — это не метод диагностики рака. Они дают много ложных результатов и применяются в основном для того, чтобы контролировать состояние онкологических пациентов в ремиссии или на фоне терапии. На КТ и МРТ тоже можно найти массу всего интересного. Узелки в легких, например. По идее, это вариант нормы. Узлы менее шести миллиметров, одиночные, без признаков воспаления, с хорошей и ровной формой не являются основанием для операции или бронхоскопии и даже не всегда требуют повторного КТ. Но многие врачи об этом не знают. Пациенты волнуются. Все это может привезти к дальнейшим неоправданным оперативным вмешательствам. И, соответственно, осложнениям после этих вмешательств.

С одной стороны, хорошо, что пациент неравнодушен к своему здоровью. С другой — плохо, что он обследуется без советов врача. Поэтому я рекомендую найти грамотного терапевта, педиатра, врача общей практики, который будет заниматься вашей проблемой. Это сэкономит вам время и деньги. Даже если вы найдете по каждой своей жалобе «узких» докторов, они все равно могут упустить главную причину. Эти доктора ведь будут действовать отдельно друг от друга.

Анна Темкина, социолог, профессор Европейского университета; одна из сфер научных интересов — социология здоровья и медицины.

Пациенты в настоящее время очень сильно меняются, мы это видим на примере наших разнообразных исследований. Мы в основном занимаемся медициной в сфере репродуктивного здоровья, но тренды, которые сегодня можно наблюдать, актуальны для всей системы здравоохранения.

В советские годы преобладал тип пациента, который был уверен: доктор знает лучше. Было принято беспрекословно доверять свою судьбу врачу, не только делать все, что скажут, но даже и не интересоваться, зачем и почему. Такая асимметрия понятна — пациент не обладал серьезными знаниями в области медицины, ими обладал врач. Такой патерналистский способ взаимодействия живуч, его черты сохраняются и в наше время. Однако он уже не устраивает многих пациентов.

В своих исследованиях мы слышим истории, когда женщина рассказывает, что ей до родов (или во время, или после) «что-то вкололи». Она начинает спрашивать врача или акушерку, что именно ей ввели, какие цели, что должно произойти. Если ей отвечают: «А зачем вам это знать? Вы все равно не поймете», — такая реакция профессионала уже не выглядит естественной, она вызывает недовольство пациентки.

«Доктор знает лучше» для первой половины и середины ХХ века — типичная ситуация не только в СССР, но и на Западе. Такое отношение складывалось из сильной асимметрии врача и пациента в знаниях. Считалось, что пациент все равно не поймет, как его лечат, какое и зачем лекарство ему выписывают. Женщине в родах оставалось только доверять доктору, который точно знает, что делает в интересах пациентки. На Западе это перестало работать после 1960 годов, когда возникли пациентские, женские и иные движения, требовавшие пересмотреть отношения врача и пациентки. Более того, в системе родовспоможения, где женщина здорова, все больший спрос получает работа акушерки и «мягкое» ведение родов. В России это тоже актуально: все больше пациенток хотят знать, что с ними происходит во время беременности и родов, их собственные знания тоже существенно углубляются. Это происходит и в других областях медицины.

Медицина — это отдельная, сложно устроенная сфера, основанная на авторитетном профессиональном знании, на специальной длительной профессиональной подготовке. Соответственно, считалось, и во многом считается до сих пор, что те, кто не имеет такой подготовки, разделить эти знания не могут, они даже не смогут понять, если им объяснит профессионал. Но сейчас давление и запрос пациентов таковы, что профессионалам волей-неволей приходится учиться доступно говорить, то есть объяснять процесс так, чтобы непосвященным было понятно. Им также приходится рефлексировать по поводу изменения своей социальной роли и выполнения новых, во многом непривычных задач.

Потребность пациентов знать и понимать, что с ними происходит в медицинском учреждении, — общемировой процесс, и Россия — не исключение. В своих исследованиях мы обнаруживаем, что у медицинских работников появляется рефлексия на тему взаимодействия с пациентом с учетом его личности, а не только болезни. Раньше врач взаимодействовал скорее с организмом, чем с человеком. Представим себе пациента под полной анестезией на хирургическом столе. Когда хирург, в том числе первоклассный, делает операцию, ему безразлично, каков этот пациент как личность. Интерес представляют лишь клинические показания и способы оперативного вмешательства. Однако даже такая идеальная модель поведения врача становится проблематичной. Обнаруживается — и этого ждет пациент, — что ему нужно предлагать варианты лечения и объяснять их эффективность. Это очень сильно меняет медицинский ландшафт, хотя сами изменения нелинейны, где-то они происходят быстро, а где-то «доктор знает лучше» и не хочет или не умеет делиться знаниями и властью.

Несмотря на то что изменения происходят, в своих исследованиях мы редко обнаруживаем партнерские отношения между врачами и пациентами. Врачи, в том числе в бюджетных организациях, становятся более вежливыми, они улыбаются пациентам, выслушивают, отвечают на вопросы, нередко дают номера своих мобильных телефонов, они готовы к новым способам коммуникации. Но позволять пациенту участвовать в принятии решений в основном не готовы. Хотя иногда это происходит, особенно если пациент упорно этого добивается. Однако когда пациенты настойчивы в своих запросах, врачи часто начинают раздражаться, они не хотят быть провайдерами, осуществляющими сервисное обслуживание. Они не хотят или не умеют обсуждать с пациентом варианты лечения. Зачастую они полагают, что вовлечение пациента в процесс снизит их авторитет, а ответственность все равно лежит на них, а не на пациенте. В то же время на условном Западе врач может рутинно предложить несколько вариантов, обсудить — разумеется, понятным языком — достоинства и недостатки каждого пути лечения и помочь сделать выбор. Это тоже, конечно, в идеале, а на практике бывают разные ситуации.

Современные пациенты неплохо информированы, владеют большим объемом знаний. Информацию сегодня легко найти в интернете, хотя она там может быть ненадежной. Но тем, кто умеет разбираться и сортировать информацию (а это сейчас умеют многие), знания доступны. Пациенты умеют читать медицинские порталы, они активно обсуждают свои проблемы с разными врачами. Когда женщины, например, готовятся к родам, они не ограничиваются интернетом, они ходят на курсы подготовки к родам, посещают дни открытых дверей в роддомах, задают много вопросов, интересуются, как реагировать на ту или иную ситуацию, чего ждать, где лучшие условия и специалисты. Благодаря родовым сертификатам женщины могут бесплатно выбирать роддом — значит, государство стимулирует их делать информированный выбор. А при оплате они еще и выбирают врача или акушерку — значит, для них все более важной становится репутация специалиста, и они стараются искать соответствующую информацию.

Западная социология применительно к медицине сегодня использует слово «шопинг» — именно его осуществляют пациенты. Врачи не любят, когда клиент идет в одно место, потом в другое, а потом сравнивает и оценивает. Это означает, что рушится система безусловного доверия к врачу. Когда выбирать было особенно не из чего, доверие было по умолчанию вменено всем участникам процесса. А сейчас пациент может думать, сравнивать, быть придирчивым, требовательным. Но я бы не сказала, что доверие исчезает. Просто одна его форма — вмененное доверие — переходит в личностное, репутационное доверие, которое нужно завоевывать и поддерживать.

За всем этим стоят социальные процессы консьюмеризации общества, то есть развития общества потребления. Для идентичности современного российского человека очень важно потребление и выбор, который постоянно делается в сфере услуг в широком смысле. Медицинская сфера постепенно и болезненно втягивается в общество потребления, об этом идет много дискуссий в социальных науках и в публичной сфере. Врачи не хотят быть продавцами услуг, они постоянно повторяют, что оказывают медицинскую помощь, а не услуги. И тем не менее информированные пациенты создают спрос на более комфортные для них медицинские взаимодействия.

Давление потребителей на медицину — общий тренд в мире. Однако в России пациент находится вне дискурса о гражданских правах. Существуют пациентские организации, но они не так сильны и не так заметны, как на (условном) Западе. Пациент в целом хочет, чтобы ему было комфортно, чтобы с ним обращались уважительно. Но он не очень стремится брать на себя ответственность за принятые решения, часто предпочитает, чтобы эту ответственность взяли на себя врачи.

В нашем обществе есть еще одна специфическая проблема, которая влияет и на пациентов, и на врачей и лишь в малой степени зависит от них самих. Это то, как устроена система здравоохранения. Система перенасыщена нормами, правилами, проверками, иерархиями, требованиями, эти нормы быстро и часто меняются, зачастую противоречат другу другу. Врачу приходится маневрировать между разными стандартами и протоколами, работать в условиях недопоставки препаратов или оборудования, которые он не может оперативно получить. В оценке эффективности помощи важны не результаты, а то, как они задокументированы. Например, пациент вылечен и всем доволен, но в документе что-то заполнено неправильно — и врача лишают премии. И так далее. В такой ситуац