Решения суда в пользу пациента

Андрей Дудченко выиграл суд первой инстанции, но врачи дважды оспаривали это решение, считая, что моральный ущерб от неверного диагноза им сильно переоценён

В течение месяца после вынесения судебного акта, в начале ноября прошлого года, руководство Иркутского областного противотуберкулёзного диспансера подаёт апелляционную жалобу в Иркутский областной суд. Апелляционный суд оставляет решение суда первой инстанции без изменений. Уверенное в своей непререкаемой правоте, руководство противотуберкулёзного диспансера в начале июня этого года подаёт ещё одну, кассационную жалобу – в этот раз уже в президиум Иркутского областного суда.

6 августа было принято решение о передаче жалобы на рассмотрение, а 25 августа состоялось первое и последнее заседание президиума, на котором дело было решено передать на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Нужно отметить, что руководство противотуберкулёзного диспансера настолько уверено в непогрешимости своих врачей, что ранее отказалось от мирового соглашения, которое судья Смирнова предлагала ещё в ходе первого рассмотрения этого дела. Защитник Дудченко Святослав Хроменков рассказывает:

– Мы готовы были отказаться от иска, если пострадавшему и его семье предоставят санаторно-курортное лечение и возмещение понесённых по зарплате и судебным издержкам убытков в сумме менее ста тысяч рублей. Причём Андрей не требовал какого-то дорогого отдыха на заграничных курортах или даже в Кисловодске – рассматривались варианты лечения на подведомственных диспансеру профилакториях в Кемерове или Выборге. Представители диспансера в суде были готовы пойти на это, оставалось получить окончательное разрешение на подпись мирового соглашения от главного врача областного тубдиспансера Михаила Кащеева. Михаил Ефимович наотрез отказался.

На чём же основано такое твёрдое убеждение стороны ответчика в том, что «состав преступления» в этом деле отсутствует даже при наличии установленного факта врачебной ошибки? Или правильнее в этом случае говорить, что отсутствует «мотив преступления»? Дело в том, что судья Смирнова, вынося решение, руководствовалась законом о защите прав потребителей, статьёй 15 – моральный вред, нанесённый потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителей, подлежит компенсации при наличии его, исполнителя, вины. Если говорить просто, то лечение рассматривалось судом как предоставление услуг потребителю, и эти услуги были предоставлены некачественно, нанесли моральный ущерб.

Однако представители диспансера убеждены, что нельзя лечение рассматривать на низменном уровне предоставления коммерческих услуг, поскольку лечение, предоставленное Дудченко, было бесплатным. С этим не согласен защитник Свято­слав Хроменков: по его мнению, государственные программы оказания бесплатной помощи населению финансируются из поступлений от налогов, то есть из кармана налогоплательщика. Каковым без сомнения является и Андрей Дудченко.

– По их логике получается, что если они предоставляют услуги лечения по государственной программе, то они не несут ответственности за свои действия, так, что ли? – удивляется доводам стороны ответчика Хроменков. – Но такого не может быть, это нарушение принципа равенства перед законом – все должны отвечать за свои действия! Да, больница – учреждение бюджетное, но ведь и возмещение ущерба должно быть выплачено не из кармана врачей, а из бюджета.

Тем не менее представители диспансера настаивают: их нужно судить не по закону о защите прав потребителей, а по Гражданскому кодексу. То есть по пункту 1 статьи 409, по которому лицо признаётся невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств, оно, лицо, приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Если проще, то представители диспансера в суде утверждают: определить размер компенсации за моральный ущерб, да и вообще установить его, ущерба, наличие, можно, только если будет установлен факт нанесения вреда здоровью потерпевшего и причинно-следственной связи между этими последствиями и действиями врачей ИОПД. То есть, по их логике, оплате подлежат только физические повреждения, нанесённые Дудченко лечением – моральные страдания являются понятием эмоциональным, неопределимым и в ценовом выражении установить их невозможно, а следовательно, в удовлетворении требований о взыскании морального вреда надо отказать.

И тут всё упирается в требования представителей диспансера провести дополнительную судебно-медицинскую экспертизу как последний и объективный критерий причинённого ущерба.

Вред нужно доказать

Вопрос о проведении экспертизы представляется стороне ответчика принципиальным потому, что есть один тонкий момент в оценке проведённого лечения. Врачи утверждают, что хоть лечили Дудченко и не от той болезни, но в основе своей это лечение подходило и для излечения от не установленного сразу заболевания – обструктивной пневмонии. То есть вред нужно ещё доказать, а вот польза налицо, ведь от пневмонии Андрея всё-таки вылечили, а значит, цель лечения была достигнута в полной мере. Вот если будет доказано, что вреда для здоровья было больше, чем пользы, тогда можно говорить о какой-то материальной компенсации.

При этом, как считает Хроменков, почему-то логика врачей не учитывает, что период лечения от туберкулёза и пневмонии разный, а значит, при получении лечения от туберкулёза и пневмонии у пациента разный период временной нетрудоспособности, как равно и разный период приёма лекарственных препаратов, а следовательно, разные побочные эффекты и последствия лечения. Более того, при постановке диагноза «пневмония» или «туберкулёз» у пациента совсем разное психоэмоциональное восприятие такого факта, уровень стресса, а также то, что диагноз «туберкулёз» предусматривает существенные ограничения во всех сферах жизнедеятельности: сужение круга общения семьи, ограничения по работе и в досуге, что и произошло в данном случае. Фактически, так как туберкулёз – это опасное заразное инфекционное заболевание, семья Дудченко по вине врачей была изолирована от общества.

Для выяснения спорного вопроса о выплате компенсации представители диспансера требуют провести дополнительную судебно-медицинскую экспертизу: «Вопросы, связанные с оценкой качества оказан-

ной услуги, являются специальными, требующими определённых медицинских познаний. Поэтому ответить на вопросы о качестве оказанной ответчиком услуги, в том числе… о возможности при постановке первичного диагноза исключить у Дудченко туберкулёз, об обоснованности и необходимости проведения профилактического противотуберкулёзного лечения истцам, может лишь эксперт, обладающий специальным образованием и опытом работы в области фтизиатрии», – было сформулировано в определении о передаче кассационной жалобы на рассмотрение.

И вот тут представители ответчика немножко забежали вперёд: к материалам кассационной жалобы они приложили два заключения независимых экспертов. Защитник Хроменков против такого хода протестует:

– К кассационной жалобе они добавили в приложения внесудебные заключения экспертов, которые не были предупреждены об ответственности за дачу ложных показаний. К тому же по правилам это не допускается, все собранные доказательства подаются только в суд первой инстанции – после этого ничего добавлять в материалы дела нельзя. Кроме того, создаётся впечатление, что эксперты писали не по материалам истории болезни Андрея, а с рассказов самих лечащих врачей – в обоих заключениях есть множество фактических ошибок. Например, они пишут, что Дудченко месяц лечился сам перед обращением в диспансер. На самом деле – около двух недель. Что он делал флюорограмму в 2011 году, хотя он её делал на профосмотре в 2012-м. Это важно, потому что так делается вывод о достаточном для развития туберкулёза времени.

Что же увидели независимые эксперты в материалах, представленных им врачами шелеховского тубдиспансера? Главный фтизиатр области профессор Елена Зоркальцева дала взвешенное заключение о том, что диагностика туберкулёза требует длительного, до трёх месяцев, времени и поэтому проведённые обследования и противоэпидемические мероприятия «в полной мере соответствовали действующим приказам и стандартам оказания противотуберкулёзной помощи». Но второе заключение если не противоречит первому, то звучит гораздо более категорично и безапелляционно: результаты обследования «получили единственно возможную интерпретацию в виде постановки диагноза: «инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого»; решить вопрос о правомерности последующего изменения диагноза не представляется возможным, поскольку не исключены варианты нетипичного течения».

Получается, что, никак не комментируя возможность нанесения вреда здоровью, первый эксперт только подтвердил, что для профилактического лечения возможного туберкулёза врачи проводили правильные мероприятия, при этом второй вообще отказывается признавать неверный диагноз и настаивает, что у Дудченко изначально был правильно диагностирован туберкулёз. Вторым экспертом оказалась… завкафедрой фтизиопульмонологии ИГМУ Татьяна Филиппова. Та самая, которая написала в редакцию воз­мущённое письмо. Нисколько не со­мневаемся в её квалификации, тем не менее представляется странным, что она названа независимым экспертом, так как своё уже сформировавшееся мнение она озвучила и доказывала ещё до того, как ознакомилась с материалами этого дела.

Вопрос о воздействии противотуберкулёзной терапии на организм человека, у которого туберкулёза на самом деле нет, не нашёл однозначного ответа и у фармацевтов.

– Почему в данном случае лечение от туберкулёза помогло от пневмонии? Можно ли сказать, что в принципе это равноценная терапия от обоих заболеваний? – поинтересовался «Иркутский репортёр» у провизора Дмитрия Гребенщикова, представителя одной из компаний-производителей лекарственных препаратов, в том числе и противотуберкулёзных.

– Что такое противотуберкулёзная терапия? Есть ряд препаратов для лечения туберкулёза, узконаправленно действующие на микобактерии (изониазид, этамбутол, пиразинамид и т.д.), которые не применяются для лечения пневмонии. Однако при лечении кроме противотуберкулёзных препаратов могут применяться и фторхинолоны, которые лечат в том числе и пневмонию. Это могут быть как монопрепарты (моксифлоксацин), так и комбинированные препараты, содержащие фторхинолоны. Если его лечили фторхинолонами, то пневмония как раз и «попала под раздачу».

– Лекарства, которые применяют при лечении туберкулёза, могут нанести вред здоровому человеку или больному, как в данном случае, другим заболеванием?

– Все противотуберкулёзные препараты обладают мощным побочным действием, что нормально для «госпитальных» антибиотиков, применяемых под контролем врача. В основном они влияют на печень. Но поскольку печень обладает свойством восстанавливать свои функции, то это является обратимым вредом. Скорость восстановления зависит от анамнеза, то есть от того, имелись ли у этого пациента сопутствующие повреждения от уже бывших у него заболеваний, в том числе от алкоголизма, гепатитов, гепатозов и т.д. Также важным фактором восстановления организма является восстановительная терапия и здоровый образ жизни.

– В каком случае можно говорить, что курс противотуберкулёзного лечения был профилактическим и не мог нанести вреда?

– Действительно, есть такое понятие, как «профилактическая терапия». Учитывая, что мы живём в мире, где больные туберкулёзом могут встретиться где угодно: в магазине, на улице, в общественном транспорте. Обычно, если в окружении человека есть больные туберкулёзом, может назначаться курс определённых противотуберкулёзных препаратов. В данном случае можно расценивать лечение и как профилактику ТБ, если давали только изониазид. Но ваш пациент упоминает какие-то уколы, и я не могу сказать, насколько обоснованным был курс лечения в качестве профилактического – вновь выявленным больным первый курс предусматривает только назначение таблеток. В описанном случае для объективной оценки необходимо точно знать, какие препараты и в какой дозировке назначались.

Сегодня всё вернулось на круги своя. Дело на повторном рассмотрении в Свердловском районном суде. Вести его будет уже другой судья. Сторона истца не отказывается пройти судебно-медицинскую экспертизу, но, прочитав заключения независимых экспертов, резонно опасается, что в Иркутской области на врачей будет оказываться давление – скажутся либо корпоративные, клановые интересы, либо уважение к авторитету Михаила Кащеева, бывшего министра здравоохранения области, являющегося ныне руководителем областного тубдиспансера. Поэтому защитник Хроменков будет настаивать, чтобы экспертизу проводили в Москве или Новосибирске. Дата нового судебного разбирательства ещё не назначена. «Иркутский репортёр» будет продолжать отслеживать этот сложный и спорный случай.